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    一、事故經(jīng)過

    某工廠鑄造車間配砂組老工人張某，經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機內(nèi)艙，以保證上班時間正常運行。某年某月某日07：20，張某來到車間打開混砂機艙門，沒有在混砂機的電源開關(guān)處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進入機內(nèi)檢修。他怕艙門開大了影響他人行走，便將艙門帶到僅留有150mm縫隙。07：50左右，本組配砂工人李某上班后，沒有預(yù)先檢查一下機內(nèi)是否有人工作，便隨意將艙門推上，順手開動混砂機試車，當(dāng)聽到機內(nèi)有人喊叫時，大驚失色，立即停機，但滾輪在慣性作用下繼續(xù)轉(zhuǎn)動，混砂機停穩(wěn)后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止，事故發(fā)生后車間領(lǐng)導(dǎo)立即上報，07：55工廠衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員聞訊立即趕到現(xiàn)場，對張某做了止血包扎，隨車立即將張某送往醫(yī)院救治，但由于頭部受傷嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效于08：40死亡。

　　二、事故原因分析

    (1)張某進入混砂機內(nèi)檢修，未掛“有人工作禁止合閘”警告牌，是事故的主要原因。

    (2)配砂工人李某試車前，沒有預(yù)先檢查機內(nèi)是否有人就推上艙門，致使混砂機的艙門連鎖開關(guān)安全裝置失效，隨后又啟動混砂機，是發(fā)生這次事故的直接原因。

    (3)車間領(lǐng)導(dǎo)對配砂工人的安全教育不夠，執(zhí)行“掛警告牌、并有人監(jiān)護，不準(zhǔn)一人獨自作業(yè)”的制度不嚴(yán)格，職工安全意識淡薄，操作程序失控，存在隨意性。

　　三、事故責(zé)任劃分和處理

    (1)張某在檢修混砂機內(nèi)艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒有找人監(jiān)護，就獨自進入機艙內(nèi)檢修，嚴(yán)重違反了《檢修混砂機安全技術(shù)操作規(guī)程》第三條“檢修混砂機內(nèi)艙時，必須關(guān)閉電源、打開艙門、在電源開關(guān)處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專人監(jiān)護。不準(zhǔn)一人獨自操作”的規(guī)定，屬于嚴(yán)重違章操作，應(yīng)對事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于張某已經(jīng)死亡，對其免予處罰。
 
    (2)配砂工人李某安全意識淡薄，上班進入工作崗位后，看到混砂機艙門未關(guān)嚴(yán)，理應(yīng)想到艙內(nèi)有人，進行檢查，他非但未進行預(yù)先檢查，反而順手將艙門推上，導(dǎo)致艙門連鎖安全裝置失效，隨后又開啟混砂機，造成事故發(fā)生，是事故的直接責(zé)任者。根據(jù)當(dāng)?shù)亍栋踩a(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》、工廠《安全生產(chǎn)管理考核規(guī)定》，對李某開除廠籍留廠察看一年，罰款300元，停發(fā)工資，每月發(fā)給生活費500元處罰。

    (3)車間主任劉某，此事故的發(fā)生表明車間安全管理不嚴(yán)，職工有章不循。雖然職工工作責(zé)任心較強，但對安全存在隨意性，導(dǎo)致違章作業(yè)，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分，罰款300元，扣發(fā)3個月獎金。

    (4)混砂組長郭某對老師傅愛面子，安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應(yīng)負(fù)管理責(zé)任，對其扣發(fā)當(dāng)月獎金。

    (5)車間安全技術(shù)員葉某，負(fù)責(zé)車間安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，這次事故反映出其安全監(jiān)督管理有所失職，也負(fù)有一定的管理責(zé)任，扣發(fā)當(dāng)月獎金。

　　四、整改措施

　　1.組織措施

    (1)召開全廠中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部事故現(xiàn)場會，舉一反三吸取教訓(xùn)，開展全廠性“杜絕三違”活動，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強職工的安全意識和自我保護能力。

    (2)建立“加班、值班人員安全教育程序”。以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規(guī)作業(yè)中的人身安全。

(3)充實《檢修混砂機安全技術(shù)操作規(guī)程》內(nèi)容，在進入混砂機內(nèi)工作時，除了切斷電源，掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外，必須請電工取下保險絲由進入機內(nèi)的檢修人員隨身保管，并派人在機外監(jiān)護，防止事故發(fā)生。

　　2．技術(shù)措施

    (1)車間技術(shù)股組織對所有混砂機的門機連鎖安全控制裝置進行檢查，保證其靈敏可靠。

    (2)對混砂機艙門進行改造，加裝限制關(guān)門機構(gòu)，由進入機艙維修者控制，否則不能將艙門關(guān)閉，保證連鎖開關(guān)的有效性。