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2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓弄丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。

7月22日，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定佩戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴重受傷而當場死亡。

事故處理完畢后，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)決定建立職工健康安全管理體系，引入現(xiàn)代化的管理理念和科學的管理方法，以提升企業(yè)的整體安全管理水平。

根據(jù)以上場景，回答下列問題(共26分)：

1.指出該起事故的直接原因和間接原因。

2.列出該起事故調(diào)查組的人員組成。

3.該企業(yè)職工健康安全管理體系文件應(yīng)包括哪些內(nèi)容?

4.結(jié)合本起事故，分析在此類人機系統(tǒng)作業(yè)場所中，常見的機械傷害有哪些形式。

參考答案：

1.該起事故的直接原因是：

(1)維修工甲為了圖省事，用8號鉛絲代替內(nèi)六角螺栓固定洗瓶機長軸，造成洗瓶機不安全狀態(tài)。

(2)新到崗的洗瓶機操作女工乙未按規(guī)定扣好工作服紐扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全行為。

該起事故的間接原因是：

(1)安全培訓(xùn)不夠，安全管理有缺陷;

(2)新職工安全教育、培訓(xùn)工作沒做好。

2.該起事故調(diào)查組的人員組成是：

這起事故造成1人死亡，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，是一般事故，應(yīng)由事故發(fā)生所在地縣級人民政府負責事故的調(diào)查處理，縣級人民政府可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查，也可以自己組織調(diào)查。

事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成，并應(yīng)當邀請人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。

3.該企業(yè)職工健康安全管理體系文件應(yīng)包括內(nèi)容是：手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書。

4.人機系統(tǒng)作業(yè)場所中，常見的機械傷害有：卷入和擠壓、碰撞和撞擊、接觸傷害