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　21號題：患者女性，50歲，因晚期腫瘤導致左側胸腔大量積液，現需做胸膜腔穿刺術。(取胸穿包，在人體上進行模擬操作)(20分)

　　(1)術前需測量血壓(1分)

　　(2)患者體位正確(2分)

　　模擬病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患者前臂上舉雙手抱于枕部。

　　(3)穿刺點選擇正確(2分)穿刺點選在左胸部叩診實音最明顯部位(應當先叩診，若未做叩診應扣分)，一般常取肩胛下角線或腋后線第7~8肋間，有時也選腋中線第6-7肋間，或由超聲波定位確定。

　　(4)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確(6分)

　　?常規消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經約15厘米。(2分)

　　?戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上(2分)。

　　?覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下—肋骨上緣自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。

　　(5)模擬穿刺操作正確(6分)

　　?施術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處刺入適當深度，轉動三通活拴進行抽液。(2分)

　　?抽液時助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺入過深，損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通.排出液體。也可用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針，此時應先將與針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住.穿刺針進入胸膜腔后再接上注射器，松開血管鉗，抽液。注射器抽滿后，夾閉膠皮管，排出液體，如此反復進行。(3分)

　　?抽液結束時，按壓、消毒穿刺點，局部用消毒紗布覆蓋后固定(1分)。

　　(6)提問：(3分)

　　?術后注意事項?(2分)

　　答：術后再次測血壓。嚴密觀察，當可能發生氣胸或昏厥等癥狀時須立即診治。

　　?穿刺進針點為什么從肋骨上緣進入?(1分)

　　答：因為肋骨下緣有神經、血管，肋骨上緣進針可以避免損失神經、血管。