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盧某某，男，48歲，職員，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史。患者有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感左側肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉。第二天感左側肢體無力加重，且出現言語不清，來我院就診。整個發病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射+，右側腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側劃跖無反應，全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：右基底節高密度灶。

標準答案： 住院病歷

姓名：盧某某 性別：男

年齡：48 民族：漢

婚況：已婚 職業：職員

主訴：左側肢體麻木無力兩天。

現病史：患者昨天下午回家突感左側肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉。第二天感左側肢體無力加重，且出現言語不清，來我院就診。CT：右基底節高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。

刻下：左側肢體麻木無力，言語不清，頭痛眩暈，口苦咽干，惡心。

既往史：有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。

個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環境良好，有飲酒吸煙史。

過敏史：否認藥物及食物過敏史。

婚育史：配偶體健，子女健康。

家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。

體格檢查：

T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。

整體狀況：神志清，精神可，面紅耳赤，體態偏胖，語言清晰，聲音高，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。

皮膚粘膜及淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大，皮膚粘膜無出血點、結節、黃染。

頭面部：頭發無脫落，頭皮無結節，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

頸部：無抵抗強直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區無扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無畸形，強直，扣擊痛。

專科檢查：神情，構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射+，右側腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側劃跖無反應，全身皮膚針刺覺無異常。

實驗室檢查：右基底節高密度灶。

中醫辨病辨證依據：年近半百，失于調養，損及肝腎之陰，陰虛無以制陽，肝陽上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻筋脈，故見半身不遂，言語不利，其舌紅，苔黃膩，脈數滑為肝陽上亢,脈絡瘀阻之象，病位元神，與肝腎有關，屬本虛標實。

西醫診斷依據：

1.左側肢體麻木無力兩天。

2.構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射+，右側腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側劃跖無反應。

3.CT：右基底節高密度灶。

4.有高血壓病史。

初步診斷：

西醫診斷：腦出血

中醫診斷：中風　肝陽上亢，脈絡瘀阻

治則：平肝潛陽熄風

方藥：天麻鉤藤飲加減　天麻10g 鉤藤(后下)15g 生石決明(先)30g 夏枯草30g 黃芩10g 牛膝15g 山梔10g 菊花10g

水煎服

西醫治則：

1.脫水降顱壓：甘露醇125ML IV GTT Q12H

2.腦保護治療：腦復康注射液250ML IV GTT QD

3.平穩血壓：蒙諾 1# QD PO

4.保護胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IV GTT QD

5.保持大便通暢.

6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q4H

模擬題2：

李某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史40年。患者有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無好轉。第二天感癥狀加重，伴惡心欲嘔，來我院就診。整個發病過程神清，無四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。粗試視野右側偏盲，全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：頭顱 CT：左枕葉低密度灶。

標準答案： 住 院 病 歷

姓名：李某某 性別：男

年齡：65 民族：漢

婚況：已婚 職業：退休

主訴：視物不清一天。

現病史：患者昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無好轉。第二天感癥狀加重，伴惡心欲嘔，來我院就診。CT：左枕葉低密度灶。為作進一步治療，今被收治入院。整個發病過程神清，無四肢抽搐及兩便失禁，四肢活動可。

刻下：視物不清，納差，腹脹便干，痰多，惡心欲嘔。

既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。

胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區無扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無畸形，強直，扣擊痛，運動不受限，四肢正常。

專科檢查：神志清，言語清，瞳孔等大，等圓，光反存在，粗試視野右側偏盲，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮膚針刺覺無異常。

實驗室檢查：頭顱CT：左枕葉低密度灶。

中醫辨病辨證依據：胃主受納，脾主運化。患者年過半百，有飲酒吸煙史40年，損及脾胃，脾胃漸虧，以致食欲不振，運化無力，水谷無以化津微，停滯內生痰濕，瘀久化熱，停于腑內，故見腹脹便干。肝風內動，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運行不暢，痹阻脈絡，故癥見視物不清，其舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。為肝陽上亢,痰邪阻竅之象。

西醫診斷依據：

1.視物不清一天。

2.粗試視野右側偏盲，

3.頭顱CT：左枕葉低密度灶。

4.有高血壓病史10年。

初步診斷：

西醫診斷：腦梗塞

中醫診斷：中風　肝陽上亢，痰邪阻竅(肝腎陰虛,風陽上擾)

治則：平肝潛陽，化痰通竅

方藥：鎮肝熄風飲加減　龍骨(先)30g 牡蠣(先)30g 代赭石(先)30g 龜版(先)30g 白芍10g 玄參15g 天冬15g 牛膝15g 川楝子5g 茵陳20g 麥芽30g 鉤藤(后下)15g 菊花 5g 黃芩10g 山梔15g

夜交藤15g 珍珠母(先)15g 石菖蒲 15g 遠志15g 膽南星 15g

水煎服

西醫治則：

1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mgQD PO

2.腦保護治療：腦復康注射液250ML IV GTT QD