2012年衛生高級職稱考試考點講析 病理生理學·肝功能衰竭
發布時間：2012-02-10 共1頁
( 一 ) 肝性腦病的概念、分類與分期
1 ．概念：肝性腦病是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發于肝功能紊亂的一系列嚴重的神經精神綜合征。肝性腦病早期具有人格改變、智力減弱、意識障礙等特征，并且這些特征為可逆的，肝性腦病晚期發生不可逆性肝昏迷甚至死亡。
2 ．分類： 1998 年第十一屆世界胃腸病學大會按照肝臟的異常和神經病學的癥狀和體征及持續時間不同重新將肝性腦病分為三類： A 型為急性肝衰竭相關的腦病。 B 型為門體旁路相關并不伴有固有肝細胞疾病的腦病。 C 型是指肝硬變伴門脈高壓或門體分流相關的腦病。
3 ．分期：肝性腦病在臨床上按神經精神癥狀的輕重分為四期：一期 ( 前驅期 ) ：輕微的神經精神癥狀，可表現為輕度知覺障礙、欣快或焦慮、精神集中時間縮短等，輕微撲翼樣震顫。二期 ( 昏迷前期 ) ：出現嗜睡、淡漠、輕度時間及地點感知障礙、言語不清、明顯的人格障礙及行為異常，明顯的撲翼樣震顫。三期 ( 昏睡期 ) ：有明顯的精神錯亂、時間及空間定向障礙、健忘癥、言語混亂等癥狀，也表現為昏睡但能喚醒。四期 ( 昏迷期 ) ：昏迷，不能喚醒，對疼痛刺激無反應，無撲翼樣震顫。
( 二 ) 氨中毒學說
正常人氨的生成和清除之間維持著動態平衡，血氨濃度不超過 59 μ mol/L 當氨的生成增多而清除不足時，可使血氨水平增高，過量的氨通過血腦屏障進入腦內，作為神經毒素誘發肝性腦病。
1 ．血氨增高的原因
①尿素合成減少，氨清除不足：體內產生的氨一般均在肝臟進入鳥氨酸循環，合成尿素而解毒。肝功能嚴重障礙時，一方面由于代謝障礙，供給鳥氨酸循環的 ATP 不足；另一方面，鳥氨酸循環的酶系統嚴重受損；以及鳥氨酸循環的各種底物缺失等均可使尿素合成明顯減少，導致血氨增高。
②氨的產生增多：血氨主要來源于腸道產氮，正常時，每天腸道約產氨 4g ，經門脈入肝，轉變為尿素而被解毒。腸道內氨的主要來源是：①腸道內的蛋白質經消化變成氨基酸，在腸道細菌釋放的氨基酸氧化酶作用下可產氨；②經尿素的腸一肝循環彌散入腸道的尿素，在細菌釋放的尿素酶作用下也可產氨。
肝臟功能嚴重障礙時，門脈血流受阻，腸粘膜淤血，腸蠕動減弱以及膽汁分泌減少等，均可使消化吸收功能降低，導致腸道細菌活躍，一方面可使細菌釋放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；另一方面，未經消化吸收的蛋白成分在腸道潴留，使腸內氨基酸增多；肝硬變晚期合并腎功能障礙，尿素排出減少，彌散入腸道的尿素增加，這些均使腸道產氨增加。如果合并上消化道出血，則由于腸道內血液蛋白質的增多，也可經細菌分解產氨增多。
此外，肝性腦病患者昏迷前，可出現明顯的躁動不安，震顫等肌肉活動增強的癥狀，肌肉的腺苷酸分解代謝增強，使肌肉產氨增多。
正常時腎臟也可產生少量氨，主要是在腎小管上皮細胞的谷氨酰胺酶作用下分解產氨。如果尿 pH 偏低。則進入管腔是 NH.gif)
與 H+ 結合成 NH.gif)
而被排出。但如果患者由于通氣過度，造成呼吸性堿中毒或應用了碳酸酐酶抑制劑利尿，則由于腎小管腔中 H+ 減少，生成 NH.gif)
，減少，而 NH ，彌散入血增加，也可使血氨增高。
此外，腸 pH 對氨的吸收也有類似的作用。腸腔內 pH 降低，可減少從腸腔吸收氨，因而，臨床上常應用在腸道不易吸收的乳果糖等，在腸腔內被動細菌分解產生乳酸、醋酸，降低腸 pH ，減少氨的吸收，而達到降低血氨的作用。
2 ．氨對腦的毒性作用
進入腦內的氨增高，可產生如下作用：
(1) 腦內神經遞質發生改變：正常狀態下，腦內興奮性神經遞質與抑制性神經遞質保持平衡。目前研究可證明氨可影響谷氨酸能、 GABA 能等神經元的活性。在肝性腦病的發生發展過程中，神經傳遞障礙所起的作用要強于且早于能量代謝障礙。
①對谷氨酸能神經傳遞的作用：谷氨酸為腦內主要興奮性神經遞質，氨入腩可直接影響谷氨酸能神經傳遞。肝性腦病早期一定范圍內氨水平升高，谷氨酸能神經元興奮性增強，而肝性腦病晚期，當腦內氨水平極度增高時，丙酮酸脫氫酸及僅一酮戊二酸脫氫酶活性均受到抑制，α - 酮戊二酸水平降低，因而谷氨酸生成減少，神經傳遞障礙。
②對 GABA 能神經傳遞的作用：氨水平增高可介導抑制性神經元活動增強，如使抑制性神經遞質γ -GABA 增多等。
③對其他神經遞質的影響：在肝性腦病晚期，由于氨抑制丙酮酸脫氫酶活性， NH
抑制了丙酮酸的氧化脫羧，使乙酰輔酶 A 減少，結果乙酰輔酶 A 與膽堿結合生成的中樞興奮性遞質乙酰膽堿減少。
氨的增多使腦內的神經遞質平衡失調，興奮性遞質減少，而抑制性遞質增多，導致中樞神經系統功能紊亂。
(2) 干擾腦細胞能量代謝：腦內神經活動需要能量較多，且腦內貯存的糖原極少，因而腦內能量主要來源于人腦葡萄糖的有氧化過程。進入腦內氨增多，干擾了腦細胞的能量代謝，導致腦細胞完成各種功能所需的能量嚴重不足。
肝性腦病發生發展過程，尤其是肝性腦病晚期，腦內葡萄糖代謝率明顯降低。主要表現為糖酵解增強，乳酸堆積，而 ATP 和磷酸肌酸水平降低。進入腦內的氨增多，可導致：①抑制丙酮酸脫氫酶的活性，妨礙丙酮酸的氧化脫羧過程，使 NADH 和乙酰輔 A 生成減少， ATO 產生減少；②肝性腦病晚期由于丙酮酸脫氫酶和α - 酮戌二酸脫氫酶活性均受抑，表現為α - 酮戊二酸水平降低， ATP 產生減少；③α - 酮戊二酸經轉氨基過程生成谷氨酸或自由氨合成谷氨酸過程，消耗了大量 NADH ， NADH 是呼吸鏈中完成遞氫過程的重要物質，其大量消耗可使 ATF ，產生減少；④大量的氨與谷氨酸結合生成谷氨酰胺時，消耗了大量 ATP 。
(3) 氨對神經細胞質膜的作用：氨增高可干擾神經細胞膜 Na.gif)
-K-ATP 酶活性，影響細胞內外 Na 、 K 分布。細胞內外 Na 、 K 分布異常直接影響膜電位、細胞的興奮及傳導等活動。
