2008年安全生產事故案例分析題(19)
發布時間：2014-02-25 共3頁
二、事故原因分析
1．事故原點
事故發生后，由企業主管部門、政府勞動部門和工會勞動保護部門組成聯合調查組，負責對事故進行調查，由于這起事故已使原來的工房和設備全被炸毀，現場已變成一個大而深的坑，且有積水。因而，盡管調查組專家反復勘察了事故現場，但找到的物證很少，儀表及記錄紙殘缺不全，這就給確定事故原點和分析事故原因造成很大困難。好在當班的34名工人中，尚有17名幸存，經反復查詢，他們提供了發生事故前的生產情況和事故發生時的一些現象，這對調查進展很有幫助。調查組結合當事人口述筆錄，查證了許多有關圖紙和資料，做了一些模擬試驗，并從工藝技術、生產管理、設備狀況、原材料質量、生產操作等方面，進行了認真的分析和討論，最終確定并證實了事故原點――即最先發生燃燒爆炸的設備是三段2號機分離器。主要依據是：
(1)當事人口述。III-2+機操作工自述，他于19：00從生產設備內取出硝化物和廢酸樣品，送到理化分析室，約19：15返回本崗位，發現Ш-2+機分離器冒煙，就按規定打開分離器雨淋裝置和硝化機冷卻水旁路閥進行降溫，然后去儀表控制室找班長報告情況。
(2)班長證詞。班長承認19：15左右III-2+機操作工向他報告分離器冒煙，他就帶領另兩名工人來到硝化工房，看到III-2+機分離器冒煙很大，就指揮工人打開機前循環閥和加入濃硫酸，以進一步降溫。但此措施沒有奏效，工房內已硝煙嗆人，便和其他人退到工房門口，接著就看見從分離器沿口與上蓋之間向外噴火，心想“不好了”，便立即向防爆土堤外面跑去，剛出涵洞，身后“轟”地一聲就爆炸了。
(3)有關人員旁證。III-10+機操作工證實，他于19：15從分析室送樣品回來，看到III-2+機分離器冒煙，就走過去問III-2+機操作工：“溫度高不高?”回答：“不太高”。他就回到本崗位。后來看到班長指揮幾個工人采取降溫抑煙措施。但硝煙越來越大，他就退到工房外面，一看到著火，就從附近涵洞跑出防爆土堤。
(4)物證。從炸塌了的儀表控制室內找到了一些綜合記錄殘片、經補貼復原后顯示的數據證明，當天19：00左右三段硝化機硝酸濃度過高。工藝規程規定，Ш-2+機硝酸濃度為1.0％~3.5％，而記錄為7 .9％；工藝規定III-4+，III-7+機為2. 0％~4 .0％、而記錄上III-5+機為12 .6％，高出工藝規定二、三倍。這就造成工藝混亂、最低凝固點前移，反應最激烈的機臺為III-2+機，這就為III-2+機最先冒煙、著火和爆炸提供了確鑿的物證。
(5)從爆坑形狀分析。從爆坑測繪圖可知，最深處等高線呈鞋底形，口部呈鴨梨形、其主軸線與硝化機布置主軸線呈大約5°夾角，這就說明起爆原點在三段硝化前幾臺機。根據工人所述冒煙、著火現象，確定為Ш一2+機。它最先爆炸，其沖擊波使以后各機臺發生不同程度位移，隨即發生殉爆。盡管各機臺幾乎是同時爆炸的、但爆炸前的有規則位移使留下的爆坑呈傾斜狀態。
2．事故原因
調查組采用故障樹分析法查找事故原因，很見成效。專家們把硝化過程中可能引發燃燒爆炸事故的條件按先后次序和因果關系繪成程序方框圖。它表明了導致事故的因素之間的邏輯關系。然后，逐項查明各種因素的狀態及影響程度，排除非相關因素，保留相關因素，并對相關因素進一步探細查微，直至確認引發事故的原因。
經過對圖中逐項分析，排除了一些非相關因素，如冷卻蛇管漏水、冷卻水中斷或不足、攪拌器故障、儀表失靈、原料含雜質等，留下少數相關因素，可理出兩條“事故因果鏈”，如圖5―1所示。
在第一條“事故因果鏈”中，關鍵是投料比例不正確、工藝條件紊亂，它是由硝酸濃度過高引起的。這時硝化反應激烈，硝化機內反應不充分的反應物被提升到分離器內繼續反應，而分離器內既無冷卻蛇管，又無攪拌裝置，容易造成硝化物局部過熱而分解、著火。經調查，這次事故之前就有這種現象。事故當日白班生產已發現Ш-6+、III-7+機硝酸閥泄漏，2班于16：30接班后，由儀表工于17：00進行了修理，但已漏入硝化系統中的硝酸使反應液硝酸濃度過高，Ш-2+機內硝酸含量達7.09％，比工藝規定的1％~3.5％高2～3倍，這就導致工藝條件紊亂，局部高溫分解，最終可能引起硝化物著火、爆炸。
在第二條“事故因果鏈”中，關鍵是反應液接觸意外可燃物，如機內掉入油棉紗、潤滑油、橡膠手套或橡膠墊圈等，它們會與混酸中的硝酸發生強烈氧化反應而冒煙、著火。經仔細調查。這次事故前并無棉紗等掉入。但進一步調查發現。在分離器沿口與上蓋之間的填料用的是不符合工藝規定的石棉繩。它與高溫高濃度的硝酸混酸接觸。可能成為引發事故的火種，前面提到，工人為降溫抑煙，曾向機內加了大量濃硫酸，這就使酸與石棉繩的接觸機會增多了。
關于不符合工藝規定的石棉繩問題。據查是某年某月設備大修時換上的，通常石棉繩是不可燃的、但從爆炸事故現場找到的石棉繩殘段和工序小庫房中使用剩下的石棉繩、均能用火柴點燃。經該省勞動安全衛生檢測站分析檢驗證明，這種石棉繩中只含有50％石棉、其余為可燃纖維和油脂。為了證明此石棉繩與硝酸混酸的作用、調查組專門做了模擬試驗，證明此種石棉繩與工藝規定濃度的硝硫混酸作用，反應激烈，冒大量黃煙，溫度由110℃上升到150℃。使用這種石棉繩完全有可能引起硝化物著火。而用符合工藝規定的石棉繩做對照試驗，幾乎不發生反應。
調查組還找到了III-2+機分離器起火后火勢蔓延擴大的主要途徑。一是通過硝煙排煙管傳火；二是通過低矮的木屋面板傳火。
由著火而轉化為爆炸。主要是沒有及時采取緊急安全放料措施。按規定硝化機應有遙控、自動、手動3套安全放料裝置以備萬一著火的緊急情況能及時打開安全放料裝置，將物料放入安全水池。但這個廠是個歷史悠久的老廠、工藝落后，設備陳舊，工房低矮，生產自動化程度低，本質安全條件差、硝化機上沒有自動安全放料裝置、著火后操作工和班長也沒有及時手動放料。以致由著火轉化為爆炸。
綜上所述，可將這次事故的原因概述如下：事故的起因是III-6+、III-7+機硝酸閥泄漏造成硝化系統硝酸含量過高，最低凝固點前移。致使III-2+機反應激烈而冒煙，此時由于高溫高濃度硝硫混酸與不符合工藝規定的石棉繩(含大量可燃纖維和油脂)接觸成為火種，引起III-2+機分離器內硝化物著火；或者可能由于分離器內反應激烈，局部過熱，引起硝化物分解著火。著火后因硝化機本質安全條件差、沒有自動放料裝置，工人也沒有手動放料，以致由著火轉化為爆炸。同時，這次事故與工廠管理方面的漏洞有很大關系，領導對安全重視不夠；生產工藝設備上問題多，解決不力；工人勞動紀律差、有擅自脫崗現象；再加上使用了不符合工藝規定的石棉繩等。因而這起特大爆炸事故是一起在本質安全條件很差的情況下發生的責任事故。
