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　　一.一起氨泄漏事故分析事故經(jīng)過 
　　2004年6月15日11時40分左右，該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。徐某沒敢大意，首先找來操作工，關閉了加氨閥門前后兩道閥門;并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧;又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業(yè)點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現(xiàn)險情后，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來。有的接通了消防水帶打開了消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧;有時穿上防化服，戴好防毒面具，沖進氨霧中協(xié)助險處理。聞訊后趕到的廠領導協(xié)助車間指揮，生產(chǎn)調(diào)度抓緊指揮操作人員減量調(diào)整生產(chǎn)負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統(tǒng)加氨，事故很快得到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門填料，堵住了漏點。一起因嚴重氨泄漏而即將發(fā)生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。 
　　事故原因 
　　此次加氨閥填料泄漏事故，開始時思想重視不夠，繼而處置不當，充分暴露出該車間安全管理“小安則懈”的思想嚴重。領導工作作風浮漂，查改隱患不主動、不細致。全局觀念不強，發(fā)現(xiàn)隱患不匯報，自行其事，自作主張。通過此次事故可以看出，安全無小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險、蠻干的違章行為才能得以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產(chǎn)。 

　　二、某鄉(xiāng)辦煤礦。 
　　設計年產(chǎn)量3萬噸，實際年產(chǎn)量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。 
　　該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴重。沒有班前會和交接班制度，井下作業(yè)任務和人員安排沒有統(tǒng)一布置和記錄。 
　　該礦井下物料及滅火器材存放混亂;一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔;用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時有發(fā)生。 
　　該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施，也沒有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。×年×月×日，早8時30分停電后，使用柴油發(fā)電機向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時30分左右開水泵，停南翼電，當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟損失38萬元(時值)。 
　　1、試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因; 
　　2、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議; 
　　3、提出防止同類事故措施建議。 
　　答： 
　　1、直接原因： 
　　⑴由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚; 
　　⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存; 
　　⑶井下管理混亂，以致在電雷管存放不當?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸(即點火源)，導致此次事故。 
　　間接原因： 
　　⑴該礦礦長無證上崗，應屬非法煤礦;在不具備安全生產(chǎn)條件下(如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等)還在生產(chǎn);當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門有責任; 
　　⑵該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如： 
　　①安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等; 
　　②三違現(xiàn)象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等; 
　　③井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢; 
　　④該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓不足等。 
　　2、⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任; 
　　⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、81條、82條及83條、，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦主要負責人的法律責任;
　　⑶根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦相關負責人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責任;
　　⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條，對該礦進行處理。
　　4、措施建議
　　⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應按照有關法律、法規(guī)、制度進行煤礦資格審查，堅決停辦非法或者不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦;
　　⑵ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應按照有關法律、法規(guī)，對開工煤礦的安全生產(chǎn)情況進行有效監(jiān)督檢查;
　　⑶按照有關規(guī)定要求，加強煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴格執(zhí)行;
　　⑷按照有關規(guī)定要求，加強主要負責人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓。