口腔執業醫師實踐技能輔導：病歷書寫
發布時間：2011-10-18 共1頁
五、病歷書寫
病歷是診治疾病的真實記錄，是醫學教學與科研的寶貴資料，也是法律依據。因此，病歷書寫是臨床醫療工作中的重要環節，必須引起醫務人員的高度重視，做到及時認真填寫。
1.病歷書寫的內容 包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、檢查結果、診斷、治療計劃、治療過程、用藥處方及化驗處方等。
2.病歷書寫的基本要求
（1）必須用藍黑墨水鋼筆書寫，各項記錄的標題用紅墨水鋼筆書寫。
（2）內容記述一律用漢字，計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外。
（3）有關度量衡單位必須用法定計量單位。
（4）各項記錄必須按規定格式認真書寫，要求內容準確、完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，標點符號正確、清楚。同時應做到字跡清楚，不得隨意涂改或挖補剪貼，必要的修改處應簽名以示負責。
（5）詢問病情時盡量用通俗語言，而記錄時必須用醫學術語。疾病診斷和手術名稱應以《國際疾病分類》的規定為準。
（6）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序，用阿拉伯數字填寫。必要時應加注時間，按照“小時、分／上、下午”方式書寫。
（7）各項記錄結束時，醫師必須簽署全名或蓋規定印章于右下方，并做到清晰易認。實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，用紅墨水筆做必要的修改和補充并簽名。
（8）人院記錄一般應在病人人院后24小時內完成；轉科記錄于轉科前完成；轉入記錄應在24小時內完成；手術前小結最遲在手術前一日完成；手術記錄于術后24小時內完成；手術后當天病程記錄在手術后即刻完成；手術后前三天，每天至少有一次病程記錄；出院記錄于出院時完成；死亡記錄24小時內完成；病案首頁于當月內完成。
[思考題]
1.試述病歷書寫的主要內容。
2.試述病歷書寫的基本要求。
