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　　口腔疾病良好的治療效果來源于口腔病史的正確采集、認(rèn)真分析以及細(xì)致的口腔檢查。

　　一、問診的方法、主訴及病史采集

　　（一）問診的方法問診是醫(yī)師通過詢問，了解患者疾病的發(fā)生，發(fā)展，現(xiàn)狀及以往檢查，治療的經(jīng)過與療效等情況。因此，問診是采集病史、診斷疾病最基本、最重要的手段。

　　1.問診的內(nèi)容  主要包括：①一般項目（患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等）；②主訴；③現(xiàn)病史；④既往史；⑤個人史；⑥月經(jīng)、婚姻及生育史；⑦家族史。

　　2.問診的方法及注意事項

　　（1）問診時要有高度的愛傷觀念，應(yīng)態(tài)度熱情，語言親切和藹，體現(xiàn)出應(yīng)有的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和對病人的尊重，避免對病人有不良刺激的語言與表情。

　　（2）要善于用通俗易懂的語言，簡明扼要地詢問病情，盡量不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

　　（3）問診過程中要善于抓住重點(diǎn)，深入細(xì)致地詢問，并耐心啟發(fā)患者回答與診斷有關(guān)的病史，切忌暗示或誘導(dǎo)，以保證病史的真實(shí)性。

　　（4）問診中應(yīng)注意及時核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況。

　　（5）問診時醫(yī)師要耐心傾聽，并邊聽邊分析、綜合、歸納患者所述各種癥狀間的聯(lián)系。

　　（6）問診完畢，應(yīng)將患者的敘述按先后、主次進(jìn)行歸納整理，并按規(guī)范格式寫出完整、系統(tǒng)、簡單、扼要的病歷記錄。

　　（二）主訴及病史采集

　　1.主訴  為患者就診時感覺最明顯、最痛苦的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時間。記錄時應(yīng)包括最主要的癥狀、部位及患病時間。文字要簡明扼要，一般不超過20個字，不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。如果主訴不止一個，可按發(fā)生的時間順序分別列出。對于病程較長、病情較為復(fù)雜的病例，臨診時的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，故應(yīng)結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。

　　2.現(xiàn)病史  是病史中的主體部分，記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)經(jīng)過，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治情況。現(xiàn)病史主要包括：

　　（1）發(fā)病情況  包括發(fā)病時間、病因或誘因，目前主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度等。

　　（2）病情演變過程  是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，主要癥狀是逐漸加重還是逐漸減輕，有無間歇期及并發(fā)癥狀等；曾經(jīng)過治療否，治療的方式和療效（盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑量，各種治療方法的名。稱等）。

　　（3）與本病有鑒別意義的癥狀表現(xiàn)。

　　（4）發(fā)病后精神、食欲、食量、體重、睡眠及大小便有無異常等情況。

　　3.既往史  指病人以往的健康狀況和曾患有何種疾病。有些口腔疾病的發(fā)病與患者以往的健康狀況和生活習(xí)慣有關(guān)，因此應(yīng)了解與目前疾病的診斷與治療有關(guān)的既往情況。詢問和記錄時，應(yīng)特別注意患者有無全身系統(tǒng)性疾病、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物過敏史以及重要藥物應(yīng)用史等情況。

　　4.個人史  主要包括社會經(jīng)歷（出生地、居留地、遷居史、經(jīng)濟(jì)狀況、業(yè)余愛好等），職業(yè)，工作環(huán)境，生活習(xí)慣及嗜好等情況。

　　5.月經(jīng)及婚育史  月經(jīng)史包括初潮年齡、經(jīng)期（天）／周期（天）、末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）、月經(jīng)規(guī)則否、月經(jīng)量、有無痛經(jīng)等，以及妊娠和分娩次數(shù)，有無早產(chǎn)、流產(chǎn)史。

　　6.家族史  雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，詢問時著重了解家族中是否有與患者同樣或類似的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病（如糖尿病、高血壓、腫瘤、精神病等）。對已死亡的直系親屬，也需問明。

　　[思考題]

　　1.試述問診的主要內(nèi)容和方法。

　　2.何謂主訴？主訴的三大要素是什么？

　　3.試述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。