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　　十一、壞死性齦炎

　　「概述」

　　本病又名“奮森齦炎”、“戰(zhàn)壕口”等，好發(fā)于青壯年，男性多見。其病因是在原有的慢性齦炎或牙周炎的基礎上，由于某些因素使原已存在于病變處的厭氧梭狀桿菌和螺旋體集聚、增生并侵入牙齦組織，直接或間接地造成牙齦組織的炎癥和壞死。其誘發(fā)因素包括：緊張、勞累等心身因素；營養(yǎng)不良或慢性消耗性疾病；吸煙等局部刺激等。

　　壞死性齦炎還是與HIV感染密切相關的口腔病變。壞死性齦炎根據(jù)病程的差異，可分為急性和慢性兩型，后者少見。

　　[診斷要點]

　　1.急性壞死性齦炎

　　（1）本病起病急，主要表現(xiàn)為齦乳頭和邊緣齦的壞死，前牙尤其是下前牙最多見。患者常以牙齦疼痛、出血、口臭等為主訴。

　　（2）臨床檢查可見邊緣齦和齦乳頭充血、水腫，出現(xiàn)壞死性潰瘍，表面覆以灰白色、污穢的假膜。壞死物質(zhì)脫落后，牙齦乳頭中心凹陷呈火山口狀，牙齦邊緣呈蟲蝕狀。在病變與正常牙齦之間，可見一狹窄的紅帶將兩者分開。病損一般不波及附著齦。

　　（3）患處極易出血，甚至有自發(fā)性出血。口中有血腥味，還可有特殊的腐敗臭味。

　　（4）病損區(qū)疼痛明顯，或有木脹感。

　　（5）一般無明顯的全身癥狀，重癥可有低熱、疲乏等。同時頜下淋巴結腫大、壓痛。

　　（6）壞死區(qū)涂片，革蘭染色檢查，可見大量的梭狀桿菌和螺旋體。

　　（7）急性期未及時治療且抵抗力低時，可發(fā)展成急性壞死性齦口炎，若合并產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，可造成頰部壞死、穿孔，稱為走馬牙疳。

　　2.慢性壞死性齦炎

　　（1）慢性壞死性潰瘍性齦炎是由于急性期治療不徹底或反復發(fā)作所致。臨床較為少見。

　　（2）主要表現(xiàn)為牙間乳頭消失，齦緣呈反波浪狀，無壞死物，牙間乳頭頰舌側(cè)分離。

　　（3）牙齦乳頭處牙齦之頰舌側(cè)分離，下方可見牙石及軟垢。

　　（4）本病如不及時治療，病損則將延至深層牙周組織，出現(xiàn)牙周袋和牙槽骨吸收，導致壞死性潰瘍性牙周炎。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.邊緣性齦炎  病程長，以牙間乳頭和游離齦的充血、紅腫和遇機械刺激易出血為主要表現(xiàn)；但無自發(fā)痛，無自發(fā)性出血，無牙齦壞死，無特殊的腐敗性口臭；涂片很難找到梭狀桿菌和螺旋體。

　　2.牙周炎  病損以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齒松動為主，但無牙齦壞死，無明顯的牙齦局部疼痛及全身癥狀，無特殊的腐敗性口臭。

　　3.皰疹性齦口炎  為單純皰疹病毒感染所致，好發(fā)于6歲以下兒童。起病急，有1-2天發(fā)熱的前驅(qū)期。主要侵犯牙齦、唇、頰、腭等黏膜，典型病變?yōu)檠例l和口腔黏膜發(fā)生成簇小水皰，潰破后形成多個小潰瘍或互相融合，假膜不易擦去，無組織壞死，無腐敗性口臭。涂片檢查可見脫落細胞中有包涵體等病毒感染征象。

　　4.急性白血病  可出現(xiàn)廣泛性牙齦腫脹、疼痛、自發(fā)性出血、局部壞死、口臭等臨床表現(xiàn)。但急性白血病患者全身有貧血和衰竭表現(xiàn)，牙齦蒼白，血象檢查白細胞計數(shù)明顯升高并有幼稚白細胞出現(xiàn)。急性白血病可伴發(fā)急性壞死性齦炎。

　　5.艾滋病  常可出現(xiàn)壞死性齦炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛狀白斑等其他表征，化驗檢查可發(fā)現(xiàn)血清HIV抗體陽性。

　　[治療原則]

　　1.局部治療  首先去除壞死組織及大塊牙石，以清潔牙面。同時局部用3％的過氧化氫溶液拭洗，或1％的過氧化氫溶液含漱，以控制厭氧菌生長，必要時，局部亦可貼敷小塊甲硝唑或替硝唑藥膜。

　　2.全身治療  給予抗生素和甲硝唑等藥物，控制感染。并給予維生素C等支持性藥物。

　　3.幫助患者建立良好的口腔衛(wèi)生習慣，及時更換牙刷，保持口腔清潔，以防復發(fā)。

　　4.有系統(tǒng)性疾病者，應及時予以治療。

　　[病歷分析]

　　某患者，男，39歲。因牙齦疼痛、出血、口臭明顯就診。

　　檢查：患者下前牙齦邊緣出現(xiàn)蟲蝕狀壞死區(qū)，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的創(chuàng)口較平，乳頭和邊緣齦幾成直線如刀切狀；探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味；病損區(qū)疼痛明顯，但全身癥狀不明顯。捫診頜下淋巴結腫大、壓痛。病變區(qū)涂片作革蘭染色見大量梭形桿菌和螺旋體。請問其診斷和治療方法。

　　1.診斷  下前牙急性壞死性齦炎。

　　診斷依據(jù)：齦緣呈蟲蝕狀壞死區(qū)，乳頭和邊緣齦幾成直線如刀切狀，探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味，涂片作革蘭染色見大量梭形桿菌和螺旋體。

　　2.治療

　　（1）首先去凈壞死組織及大塊牙石，清潔牙面。

　　（2）再以3％過氧化氫液拭洗患處，1％過氧化氫液患者帶回含漱。

　　（3）全身給予大量維生素C、蛋白質(zhì)，口服甲硝唑，0.2g，每日四次。

　　（4）口腔衛(wèi)生指導：更換牙刷，保持口腔清潔。

　　[思考題]

　　1.試述急性壞死性齦炎的診斷要點。

　　2.試述慢性壞死性齦炎的診斷要點。

　　3.試述急性壞死性齦炎與皰疹性齦口炎的鑒別要點。

　　4.試述急性壞死性齦炎與急性白血病的鑒別要點。

　　5.試述急性壞死性齦炎的治療原則。