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　　三、深  齲

　　[概述]

　　深齲齲損已進(jìn)展到牙本質(zhì)深層。臨床上可見很深的棕黑色齲洞，即使是鄰面深齲也可在患牙拾面邊緣嵴的相應(yīng)部位透出墨浸狀黑色，較易探查到。洞內(nèi)有大量腐質(zhì)，機械去除腐質(zhì)時，患者大多感覺酸痛難忍。

　　深齲患者主觀癥狀明顯，多有激發(fā)痛（比中齲更明顯）和食物嵌塞痛。但某些慢性齲患者，因修復(fù)性牙本質(zhì)較厚，對溫度、化學(xué)刺激和探診檢查可無明顯疼痛反應(yīng)。

　　[診斷要點]

　　1.患者大多遇冷、熱、酸、甜飲食出現(xiàn)明顯激發(fā)痛，尤其對冷刺激敏感。但刺激去除后疼痛立即消失。注意：深齲絕無自發(fā)痛。

　　2.檢查患牙有深達(dá)牙本質(zhì)深層的棕黑色深洞，洞內(nèi)有大量軟化牙本質(zhì)、食物殘渣，易于探查。鄰面隱匿性齲，臨床檢查較難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合患者主觀癥狀，仔細(xì)檢查。必要時可在處理過程中除去無基釉質(zhì)后再行診斷。

　　3.探查洞底時患者極為敏感，但無露髓孔。

　　4.叩診無不適。

　　5.牙髓活力測試，反應(yīng)與正常對照牙相同。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　深齲鑒別診斷時，確定牙髓狀況最為重要。如將慢性牙髓炎誤診為深齲而進(jìn)行充填，則會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　1.可復(fù)性牙髓炎  其鑒別依據(jù)主要是牙髓活力測試的反應(yīng)：溫度測試時，可復(fù)性牙髓炎會出現(xiàn)短暫的“一過性”疼痛，去除刺激后，疼痛持續(xù)片刻即消失；而深齲患牙，只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛。臨床難以鑒別時，可先行安撫、觀察，然后再酌情處理。

　　2.慢性閉鎖性牙髓炎  慢性閉鎖性牙髓炎多有自發(fā)性隱痛，或有急性發(fā)作史，晚期患牙有叩診不適。機械去腐或洞底探查反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測試遲鈍或出現(xiàn)遲緩性反應(yīng)；深齲無叩診不適感，無自發(fā)痛，牙髓活力測試反應(yīng)正常，去凈腐質(zhì)后探查洞底極其敏感。

　　[治療原則]

　　1.術(shù)前確定患牙牙髓狀況以防誤診誤治；術(shù)中注意保護(hù)牙髓，嚴(yán)防意外穿髓。

　　2.根據(jù)患牙牙髓狀況和齲壞組織去除的程度，正確選擇治療方法：（1）能去凈腐質(zhì)，牙髓活力測試正常者，行雙層墊底永久充填。

　　（2）能去凈腐質(zhì)，牙髓活力測試出現(xiàn)“一過性疼痛”者，先安撫再酌情處理。

　　（3）患牙不能去凈腐質(zhì)的近髓深齲，牙髓活力測試正常時，行間接蓋髓術(shù)，一般選用“二次去齲法”。

　　（4）近髓深齲難以與可復(fù)性牙髓炎鑒別時，可先行安撫治療觀察，然后再酌情處理。

　　[病例分析]

　　某患者，男，48歲。因左側(cè)后牙進(jìn)食常有嵌塞痛就診。

　　檢查：左下6遠(yuǎn)中鄰面有一深齲洞，洞內(nèi)有大量腐質(zhì)，探診洞底酸痛明顯，機械去腐敏感，叩診（—），冷熱診反應(yīng)同對照牙，但如冷刺激進(jìn)入到齲洞時，有明顯激發(fā)痛，刺激去除后激發(fā)痛立即消失。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

　　1.診斷　左下6牙合面深齲診斷依據(jù)：左下6近中牙合面色、形、質(zhì)改變明顯，已形成深齲洞；患者有冷熱刺激痛和食物嵌塞痛等癥狀，但無自發(fā)痛，冷熱診反應(yīng)同對照牙。

　　2.治療  常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，行間接蓋髓術(shù)。

　　3.注意事項

　　（1）治療時應(yīng)避免或盡量減低對牙髓的損傷，嚴(yán)禁意外穿髓。

　　（2）行間接蓋髓術(shù)時，應(yīng)依據(jù)患牙洞底牙本質(zhì)厚度決定：是采用一次去齲法還是二次去齲法；如為一次去齲法，其墊底是采用常規(guī)雙層墊底還是常規(guī)三層墊底。

　　[思考題]

　　1.試述深齲的診斷要點。

　　2.試述深齲與可復(fù)性牙髓炎的診斷要點。

　　3.試述深齲與慢性閉鎖性牙髓炎的鑒別要點。

　　4.臨床上如深齲與可復(fù)性牙髓炎難以鑒別時，其處理原則是什么？

　　5.試述深齲的治療原則。