口腔執業醫師考試之病歷書寫
發布時間：2011-10-18 共1頁
慢性牙周炎
主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。
現病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。
既往史：詢問患者否認重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認血液疾病史。
檢查：右下12左下12排列不齊，牙石2度，牙齦紅腫，輕探出血，牙周袋深約4-5mm，內有膿液，探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長1/3左右。搜集整理
診斷：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）
鑒別診斷：牙齦炎牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現。
治療計劃：1.進行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。
2.進行口腔衛生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。
3.一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術，以消除牙周袋。
4.術后定期復查，維護療效。
急性化膿性根尖周炎
主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。
現病史：患者左下牙有齲洞數年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。
既往史：詢問否認重大疾患史。
檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動感；左側面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。
診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）
鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發性，自發性劇痛，不能定位，叩―，溫度刺激引起長時間劇痛。
治療計劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。
2.癥狀消退后行根管治療術，然后永久充填。
3.必要時作保護冠修復。
邊緣性牙齦炎
主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。
現病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現要求診治。，
既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）
檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發紅，質地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。
診斷：下切牙邊緣性齦炎。
鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區出現灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關的齦炎。
治療計劃：1，去除病因，潔治術；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛生。
深齲
主訴：患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周。
現病史：患者發現齲洞有數月，近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治。
既往史：患者否認有牙痛史和其他不良疾患。
檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質，邊緣不規則，顏色黑褐色，質地松軟，探診有輕度酸痛，達牙本質深層，叩診（―），冷熱診反映同對照牙。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鑒別診斷：1.可復性牙髓炎主要依據牙髓活力測試反映，可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續片刻即消失。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現激發痛。
2.慢性閉鎖性牙髓炎自發性隱痛，急性發作，晚期有叩診不適，機械去腐反應遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發痛，牙髓活力正常。去凈腐質時極其敏感。
治療計劃：常規去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規三層墊底），永久充填。
慢性根尖囊腫
主訴：患者右上牙食物嵌塞數年余要求診治。
現病史：右上牙發現齲洞數年，曾有疼痛過，經常有食物嵌塞，現要求診治。搜集整理
既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。
檢查：右上4牙合面齲壞，探診（―），冷熱診（―），叩（―），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。
診斷：右上4根尖囊腫
鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別1.無牙齦瘺管
2.X示：根尖周透引區為圓形，邊界清楚。
與慢性根尖膿腫相鑒別1.牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。
2.X示根尖病變不規則，邊界不清。
治療計劃：常規開髓，拔髓、無痛、根管治療、充填。三個月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術及根尖切除術。三個月復診。
上牙列缺損
主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復。
現病史：左上有一牙齲壞數年已剩殘根，半年前已拔除，現已影響吃飯要求修復。
既往史：曾今有牙痛史，其他否認重大疾患史。
檢查：左上6缺失，左上57良好穩固、無齲咬牙合關系正常。
診斷：左上牙列缺損
治療計劃：建議固定橋修復（金屬烤瓷橋）
有瘺型慢性根尖周炎
主訴：患者右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包6個月要求診治。
現病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進食時將治療過的牙咬斷。
既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。
檢查：右上5殘根，根管外露，探不通，叩（―）。右上4頸部鍥狀缺損并發深齲，探已穿髓，無反應，冷熱測無反映，叩（+），松動1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5*0.5cm.自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規則的透影區。
診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）
鑒別診斷：
1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：
診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5
2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：
（1），牙齦無瘺管。（2），X線片顯示：根尖周透影區為圓形，邊界較清楚。
3，與根尖囊腫鑒別：
（1）X線片顯示：根尖周圓形透影區周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；
（2）開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結晶。
治療設計；
（1）右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復情況后考慮修復；
（2）右上5拔除后義齒修復。
牙震蕩
主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時。
現病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。
既往史：否認有牙痛史和其他疾患史。
檢查：右上1牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。
診斷：右上1牙震蕩
治療計劃：患牙調牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。
上頜牙列缺失
主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。
現病史：患者牙齒松動已數年，三個月前已逐步拔除，現要求修復。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。
檢查：下頜牙個別牙已缺失，其余輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
診斷：上頜牙列缺失
治療計劃：上頜半口活動修復。
急性牙髓炎
主訴：左下牙后牙自發痛3天，昨晚起陣發性加劇，現因劇痛就診。
現病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發性疼痛，時痛時停，近三天來自發性陣發性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現因劇痛難忍就診。
既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史。
檢查：左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探痛明顯，叩（―），冷熱診疼痛劇烈，且持續較長時間。
診斷：左下6急性牙髓炎
鑒別診斷：齦乳頭炎疼痛為持續性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發生激發疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。
三叉神經痛它有板擊點，很少有夜間發作。
急性上頜竇炎疼痛為持續性脹痛，患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。
治療計劃：應急治療開髓引流緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療。充填后做保護冠修復。
智齒冠周炎
主訴：左下磨牙后區脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。
現病史：患者一周前感覺左下磨牙區不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診。
既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。
檢查：左側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，張口輕度受限，左下8牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7遠中鄰面未見齲壞。
診斷：左下8冠周炎
鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時，可被誤認為第一磨牙的炎癥。
2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。
3.應與第三磨牙區牙齦的惡性腫瘤相鑒別。
治療計劃：局部治療3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。
全身治療抗生素應用及全身支持療法。
待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒。
