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　　腭裂為口腔頜面部常見的先天性發(fā)育畸形之一，發(fā)病率為1.82‰。其治療目的是關(guān)閉裂隙，使軟腭充分后退，重建提肌功能，以達(dá)到良好的腭咽閉合，恢復(fù)吸吮功能，獲得良好的發(fā)音效果，并要設(shè)法減少創(chuàng)傷，以免影響上頜骨的生長發(fā)育。但過去常規(guī)的腭裂修復(fù)手術(shù)，在硬腭部骨面進行廣泛剝離后形成組織瓣后退、內(nèi)移封閉裂隙。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后產(chǎn)生強大的瘢痕組織等原因，使上頜骨出現(xiàn)發(fā)育不全。粘骨膜瓣后退術(shù)雖能達(dá)到關(guān)閉裂隙，但延長軟腭的效果并不十分理想，腭咽閉合差，常發(fā)生復(fù)裂或穿孔。作者采用雙側(cè)頰肌粘膜瓣+雙層“Z”成形術(shù)修復(fù)寬裂隙腭裂，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

　　1.臨床資料

　　近年來用此方法修復(fù)寬裂隙腭裂10例，其中男7例，女3例；年齡4～9歲。單側(cè)完全性腭裂7例，雙側(cè)完全性腭裂3例。術(shù)后全部效果滿意，無一例穿孔、張口受限及功能障礙等并發(fā)癥，近期語音效果均滿意。

　　2.手術(shù)方法

　　根據(jù)Robert方法，手術(shù)切口設(shè)計如圖1所示。在口腔面腭部裂隙邊緣畫線自牙槽嵴至懸雍垂頂部，硬腭部形成兩個翻轉(zhuǎn)的粘骨膜瓣，將至少關(guān)閉硬腭裂隙鼻腔側(cè)的前1/3.于腭部注入1/25～1/50萬的腎上腺素生理鹽水。沿預(yù)先畫線切開硬腭粘骨膜，用骨膜剝離器沿硬腭裂隙邊緣于口腔-鼻腔面翻起硬腭粘骨膜。然后按Furlow手術(shù)在軟腭部作雙“Z”瓣：先在左側(cè)軟腭口腔作粘膜肌瓣，瓣前方達(dá)硬腭，便于左側(cè)頰肌粘膜瓣前伸。沿硬腭后緣用剪刀自軟腭鼻腔粘膜上小心翻起粘膜肌瓣，保留下方約1mm厚的鼻腔粘膜。粘肌瓣解剖至咽外側(cè)壁，翼鉤后方，鈍分離腭肌與咽上縮肌，直到瓣的后緣能自由旋轉(zhuǎn)。然后于鼻腔面自懸雍垂基部至距耳咽管口4mm處斜行剪開鼻腔粘膜，形成以前外側(cè)方為蒂的三角形的鼻腔粘膜瓣。右側(cè)于懸雍垂基部，在軟腭肌上纖維脂肪層翻起口腔粘膜瓣，該瓣約3mm厚，至達(dá)硬腭后緣，形成以硬腭后緣為蒂的軟腭口腔粘膜瓣。于硬腭后緣按設(shè)計斜行切開軟腭肌層及鼻腔側(cè)粘膜層（注意在硬腭后緣應(yīng)保留約2mm的鼻腔側(cè)粘膜袖，以利于右側(cè)頰肌粘膜瓣的縫合），達(dá)咽外側(cè)壁，沿咽外側(cè)壁向外繼續(xù)分離，直達(dá)距耳咽管口約4mm止，形成右側(cè)軟腭鼻腔粘膜肌瓣（圖2）。將硬腭裂隙兩側(cè)預(yù)先翻起的粘骨膜瓣從前向后關(guān)閉硬腭前份的鼻腔側(cè)，通常可毫無張力地一期關(guān)閉鼻腔側(cè)的前1/3至1/2（圖3）。剩余的硬腭后份裂隙加之右側(cè)粘膜肌瓣向后旋轉(zhuǎn)后在硬腭后方的創(chuàng)口形成一個“L”形的缺損，用右側(cè)頰肌粘膜瓣（“鼻腔”頰瓣）（圖3）關(guān)閉。頰瓣長度自口角后方6～10mm處至翼下頜皺襞前緣（或其前方5mm）約3.5～4.0mm，寬度自腮腺導(dǎo)管口下方約5mm向下取18～20mm，厚度為3.0～3.5mm。首先找到腮腺導(dǎo)管開口，用美蘭標(biāo)記，然后畫出要切取的頰肌粘膜瓣的大小，注入腎上腺素鹽水。自口角后方開始向后經(jīng)肌層分離頰瓣，瓣全長均保留在頰部及瓣內(nèi)均有頰肌組織，并保證護好瓣粘膜下的血供，勿傷及面神經(jīng)及面動脈，如果頰脂墊暴露，用5-0線在脂肪表面縫合肌肉覆蓋之。將翻起的頰肌粘膜瓣翻起至“L”形缺損處（粘膜面向鼻腔），將瓣沿右側(cè)硬腭后緣與鼻腔粘膜袖縫合，瓣遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)入硬腭中份缺損區(qū)，與鼻腔粘骨膜縫合，完成硬腭裂隙的關(guān)閉，將左側(cè)鼻腔面的三角形粘膜瓣內(nèi)側(cè)緣向前內(nèi)方旋轉(zhuǎn)與鼻腔頰瓣后緣縫合（圖3）。鼻腔粘膜瓣向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)后形成的后方缺損，用右側(cè)軟腭的鼻腔粘膜肌瓣向內(nèi)后跨過中線與缺損邊緣縫合（圖3），使軟腭肌變?yōu)楦鼨M向且更后方復(fù)位。將兩側(cè)懸雍垂靠攏縫合，自此完成鼻腔側(cè)的關(guān)閉（圖3）。

圖1　口腔面切口設(shè)計

圖2　口腔粘膜肌肉瓣（左）及粘膜瓣（右）翻起鼻腔粘膜瓣（左）及粘肌瓣（右）設(shè)計

　?。?）拔管時氣管痙攣的預(yù)防：本組一例女性單側(cè)不完全腭裂、拔管時引起喉和氣管痙攣、呼吸困難，應(yīng)用琥珀膽堿胺（1.0mg/kg）靜滴15min后呼吸趨向平穩(wěn)。因肌松弛藥與受體之間有親合力，從而促使肌顫搐受抑制，即“T”受到最佳抑制程度，根據(jù)曾邦雄等分析有效率可達(dá)95%，作為氣管插管和氣管拔管的良好條件。

　?。?）采用呼吸道氣流引導(dǎo)插管法：以帶管芯的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔明視下沿懸壅垂游離緣大致抵近聲門附近后，由一人有節(jié)律地擠壓胸前區(qū)，插管者要注意辨聽呼吸道的氣流聲，調(diào)整導(dǎo)管進入口的方向，一旦聽到有清晰的氣流沖擊出導(dǎo)管時，表明導(dǎo)管已抵至聲門口，隨即可稍用力，邊退管芯邊推入氣管導(dǎo)管，并聯(lián)接麻醉機做人工控制呼吸。在本組78例中，施行11例都取得較好效果。搜集整理

　?。?）密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度：在術(shù)中和術(shù)后，除觀察呼吸、脈搏、血壓外，特別要注意氣管插管后的并發(fā)癥，本組有1例2歲男孩出現(xiàn)喉痙攣，呼吸困難，口唇部變暗紫色，立即給氧和靜脈滴入琥珀膽堿50mg，并給咽喉部噴霧氟美松液，另1例5歲女孩拔管操作太快發(fā)生勾狀軟骨脫臼，立即給于復(fù)位處理。由此可見氣管拔管后發(fā)生并發(fā)癥不可忽視。

　　（8）腭裂手術(shù)成功是否，關(guān)鍵取決于氧管插管成敗，一位熟練良好的麻醉師，對于配合手術(shù)主刀者是事關(guān)至上的，當(dāng)然手術(shù)技巧，能一次性腭咽閉合，在采用延長腭裂軟腭的同時應(yīng)注意，使提腭帆肌復(fù)位縫合，或采取雙“Z”形、成形術(shù)來延長軟腭也應(yīng)考慮。本組一例女性2歲腭裂患兒，由于聲門插管受創(chuàng)傷，對術(shù)后語言矯治較困難，即使所有元音、輔音及單音節(jié)都能正確發(fā)出，但在連續(xù)性語言中仍可存在一段時間。其主要是這種以聲帶關(guān)閉控制發(fā)音氣流的發(fā)音活動，常常形成一種異常的、固定喉反神經(jīng)-肌內(nèi)運動模式。因受創(chuàng)傷、產(chǎn)生功能運動干擾造成腭咽閉合的假象，所以術(shù)后，經(jīng)糜蛋白酶加氟美松噴喉治療之后使創(chuàng)傷完全恢復(fù)，方能進行語言訓(xùn)練。

　　口腔面的關(guān)閉類似進行，從后向前將左側(cè)口腔粘膜肌瓣向后方旋轉(zhuǎn)（使肌變?yōu)楦鼨M向并更向后），與右側(cè)口腔粘膜瓣旋轉(zhuǎn)復(fù)位縫合，此時兩側(cè)軟腭肌互相重疊，恢復(fù)了軟腭提肌功能（圖4）?？谇幻媸Ｏ碌男毙小癓”形缺損，用左側(cè)頰瓣（口腔頰瓣）逆時針旋轉(zhuǎn)縫合，使粘膜面向口腔。用5-0線間斷縫合，一期關(guān)閉兩側(cè)頰瓣供區(qū)粘膜（圖4）。

圖3　縫合懸雍垂，完成鼻腔側(cè)關(guān)閉

圖4　關(guān)閉頰瓣供區(qū)修復(fù)完成

　　　3.討論

　　（1）腭裂修復(fù)自從Langenback法（1861年）問世以來，以有100多年的歷史，為了改善腭裂患者術(shù)后語音，在手術(shù)方法上曾有過不同的改進，但語音研究證明，其結(jié)果并不令人滿意。且不能避免影響上頜骨的正常發(fā)育。Furlow氏雙向“Z”腭成形術(shù)，可關(guān)閉裂隙，延長軟腭，恢復(fù)提肌功能，然而單純的“Z”成形術(shù)僅能達(dá)到一定后退軟腭的目的，且達(dá)到的長度在裂隙不寬時才能進行。關(guān)閉裂隙寬的腭裂在裂隙垂直方向上產(chǎn)生張力，可能出現(xiàn)復(fù)裂。因此手術(shù)適應(yīng)癥較窄，僅適用于修復(fù)腭部隱裂、軟腭裂及裂隙較窄的不完全腭裂。涉及硬腭的寬裂隙腭裂，過去常規(guī)的腭裂修復(fù)術(shù)廣泛剝離硬腭粘骨膜，對上頜骨發(fā)育造成一定的影響，因此本法設(shè)計用雙側(cè)頰肌粘膜瓣合并改良的雙“Z”成形術(shù)修復(fù)腭裂，特別是裂隙較寬的完全性腭裂。本組手術(shù)10例，均實現(xiàn)了良好的腭咽閉合，恢復(fù)了語音功能，減少了復(fù)裂或穿孔。由于關(guān)閉硬腭部裂隙基本上不剝離硬腭區(qū)粘骨膜，僅作裂隙緣的切開，也不需沿牙槽嵴切開，骨面無創(chuàng)面，對上頜骨損傷小，不影響上頜骨生長發(fā)育。搜集整理

　?。?）頰肌粘膜瓣有神經(jīng)支配，血供豐富，修復(fù)后愈合力強，不發(fā)生萎縮，不形成瘢痕，口腔頰瓣插入軟腭“Z”瓣內(nèi)，減少了“Z”張力，避免了修復(fù)后出現(xiàn)復(fù)裂或穿孔。但切取頰瓣時，術(shù)中要注意辨別和保護好腮腺導(dǎo)管。瓣厚度要適度，頰瓣厚度約3.0～3.5mm（其中粘膜層2mm，肌層1mm），特別注意蒂部保持應(yīng)用的厚度，避免傷及蒂部的血管和神經(jīng)，如取瓣過?。ǎ?mm），未能取及肌層，修復(fù)區(qū)術(shù)后將發(fā)生攣縮；若取瓣過厚（＞4mm），可能傷及頰肌外面毗鄰的頰神經(jīng)、頰血管及面神經(jīng)頰支；或因供瓣區(qū)剩下的肌層過薄而導(dǎo)致頰部攣縮畸形，張口受限等并發(fā)癥。瓣的寬度勿超過20mm，以免供區(qū)縫合困難。本組10例，無頰瓣壞死，術(shù)后無出血、感染、呼吸道梗阻，也無腮腺導(dǎo)管損傷或阻塞，無面神經(jīng)損傷。

　　結(jié)論：本手術(shù)方法不需翻起硬腭部粘骨膜瓣，游離神經(jīng)血管束，剪斷腭腱膜，鑿斷翼鉤，松解咽腔等，保持了腭帆提肌的正常走行和開放咽鼓管的功能，對頜骨發(fā)育影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，語音恢復(fù)好，因此是值得推廣的手術(shù)方法，特別是寬裂隙的全腭裂修復(fù)。關(guān)于語言的長期效果及面部發(fā)育狀況有待進一步隨訪評價。