實踐技能病例分析――咳嗽、咳痰、腹瀉
發布時間：2011-10-18 共1頁
患者男性，16歲，因反復咳嗽、咳痰4年余，加重伴發熱3個月于2006年11月入院。
患者于4年前初夏開始出現反復胸悶、咳嗽，每日咳黃綠色粘痰20～30ml，腥臭多泡沫，偶帶血絲，無拉絲；咳嗽、咳痰癥狀以夜間及晨起為著，夜間常憋醒，排痰后方可好轉。伴間斷發熱，體溫最高38℃，下午及夜間為著。以冬季好發。無盜汗、胸痛。4年前秋于外地醫院就診，X線胸片示右肺上、中葉片狀不規則低密度陰影，診為“肺結核”，予抗結核治療（具體不詳）3個月無明顯好轉。后曾診為“哮喘”，予對癥抗炎平喘治療2個月無效。胸部CT示“支氣管擴張合并感染”。多次痰培養為銅綠假單胞菌。先后予亞胺培南/西司他丁鈉、頭孢他啶、氧哌嗪青霉素等多種抗生素治療，體溫可降至正常。3個月前上述癥狀加重，痰臭分層，最多50ml/d，伴發熱（最高38.4℃），為進一步診治收入我院?；颊?年來體重下降?；颊叱錾?個月時出現進食肉類后腹瀉，此后長期控制肉食攝入，9年前曾因腹瀉于我院診斷為脂肪瀉，予胰酶制劑治療1年，此后仍間斷腹瀉。
入院查體BP100/60mmHg，R28次/分，P95次/分。營養差，體重指數（BMI）13.5kg/m2.口唇紫紺，杵狀指/趾明顯。桶狀胸。雙肺呼吸音低，滿布濕羅音。心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下3cm，質軟，無觸痛，未及包塊，脾臟肋下未及。雙下肢無水腫。
討論
患者為少年男性，反復出現咳嗽、咳痰，痰量多有臭味，靜置分層，CT提示支氣管擴張，診斷首先考慮支氣管擴張癥。需要詢問患者幼年有無麻疹、百日咳等呼吸系統嚴重感染史?；颊咴形绾蟮蜔?、消瘦，胸片提示病變以上肺為主，應該與肺結核相鑒別。另外，患者有夜間發作為主的咳嗽、憋醒，需要與支氣管哮喘相鑒別，特別是那些以哮喘為表現，可以出現支氣管擴張的疾病，如變態反應性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA），本病發展可以出現肺內游走性的浸潤影，甚至可以出現支氣管擴張的影像學改變。雖然該患者有典型的支氣管擴張的影像學改變，但有脂肪瀉等其他系統受累表現，自幼出現，還要考慮有無某種先天或遺傳性疾病可以解釋患者的全部癥狀。
既往史：足月順產，出生時體重3.3kg，無產傷，妊娠期間母親無毒物接觸及感染史。母乳喂養，按時出牙。出生5天即患“肺炎”，此后平均每年因“肺炎”住院治療1次。4歲因“肺炎”住院期間曾接受輸血漿治療。否認麻疹肺炎、百日咳史，否認鼻竇炎、中耳炎病史。自幼汗液干后皮膚留有鹽粒。無家族遺傳病史。按期接種疫苗。查體可見體毛缺失，外生殖器發育幼稚。
首先讓我們來看一下支氣管擴張的可能病因?；颊哂幸韵聨追N可能：常見的支氣管及肺部感染所致的支氣管擴張，氣道先天性發育缺陷，某些遺傳相關疾病，或免疫功能缺陷性疾病。
首先，應該考慮原發性不動纖毛綜合征（PCD），這是一種常染色體隱性遺傳病，由纖毛的超微結構缺陷導致的疾病。PCD表現與本例非常類似，自幼其病的反復呼吸道感染、支氣管擴張，可伴鼻竇炎和中耳炎，成年后出現不育。但是難以解釋患者的消化功能障礙及皮膚異常。PCD的一個亞型為卡塔格內（Kartagener）綜合征，表現為內臟轉位、支氣管擴張和鼻竇炎三聯征，與本例不符。
另外需要與先天性巨氣管-支氣管癥相鑒別，這也是一種常染色體隱性遺傳病，其特征是氣管和主支氣管顯著擴張，臨床上同樣表現為反復肺部感染。但是影像學檢查可見氣管直徑超過3.0cm，左、右主支氣管直徑分別超過2.3cm、2.4cm，與本例不符合。
其他需要鑒別的疾病還有：馬凡綜合征，為常染色體顯性遺傳，表現為結締組織變性，可出現支氣管擴張，常有眼部癥狀、蜘蛛指/趾和瓣膜病變，亦與本例不符。免疫缺陷性疾病常有多系統受累癥狀，且免疫功能檢查發現免疫球蛋白、補體、外周血T淋巴細胞亞群等異常，容易鑒別。
實驗室檢查：WBC11.1×109/L（正常值4.0×109～10.0×109/L），NEU51.9%（50%～75%），Hb145g/L（男120～165g/L），血小板（Plt）334×109/L（100×109～350×109/L）；血沉（ESR）49mm/1h（男<15mm/1h），C反應蛋白（CRP）11.5mg/L（正常值﹤8mg/L）。血免疫球蛋白定量（Ig）：IgG28.0g/L（7～17g/L）、IgA3.91g/L（0.7～3.8g/L），IgM3.26g/L（0.6～2.5g/L），T細胞亞群：淋巴細胞數目致正常，CD4+/CD8+比例倒置。免疫指標致正常。肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙：1秒鐘用力呼氣量占預計值百分數（FEV1%pred）27.6%Pred，用力肺活量59.1%Pred，1秒率50.2%Pred，可逆試驗（-），殘氣量3.68L，363.6%Pred，肺總量5.73L，135.5%Pred，殘總比64.18%，彌散量63.3%Pred.胸部高分辨CT（HRCT，見圖1、2）：雙肺可見支氣管擴張，伴肺內滲出斑片影。糞便蘇丹Ⅲ染色（+）；血白蛋白（ALB）32g/L（35～51g/L），丙型肝炎病毒抗體（HCV-Ab）（+）；腹部B超：肝劍下4.0cm，肋下3.1cm，肝回聲增粗欠均勻，可見條索樣回聲，提示肝彌漫性病變。
患者自嬰幼兒期起反復出現慢性下呼吸道感染，痰菌培養多次提示有銅綠假單胞菌，胸部CT最終出現典型的支氣管擴張表現。嬰兒期即出現油脂類食物不耐受，提示存在胰腺外分泌功能不全。體檢發現患者營養狀態差，生長發育遲滯，生殖系統無發育。以上表現符合囊性纖維化（CF）的表現。如果患者出現包括汗液和電解質異常在內，至少2個臟器受累的臨床表現，即可診斷CF.汗液中Na+、Cl-濃度在兒童于60mmol/L，成人Cl-于70mmol/L，可考慮診斷CF.
汗液測定：患者汗液中Cl-達100mmol/L，而同時檢測的正常成年人為27mmol/L。符合CF的診斷。
汗液檢測的方法如下：暴露右側上肢，酒精擦洗局部皮膚，剪5cm×5cm8層紗布2片，分別浸潤0.5%硝酸皮魯卡品（毛果蕓香堿）和6%硫酸鎂，前者置于前臂內側，后者置于上臂內側。用束帶固定電極片于紗布上，接通電極，陽極接皮魯卡品紗布，陰極接硫酸鎂紗布。從0.5mA開始，逐漸增加電流至4mA，維持5min，取下電極和紗布，去離子水擦洗自然風干。取預先稱重之紗布，原位覆蓋皮魯卡品導入部位皮膚，以不透水貼膜封閉，30min后取下，紗布稱重，計算紗布吸汗重量并用去離子水倍比稀釋后3000rpm離心5min.分別測定試管中的[Cl-]和[Na+].
CF是一種單基因常染色體隱性遺傳疾病。其基因定位7q，編碼CFTR（囊性纖維化跨膜調控子）蛋白。白種人中70%突變為ΔF508，已發現突變類型達800余種。但是國人病例中9例經基因測序，無一例為ΔF508突變，均為少見突變。值得注意的是突變類型與臨床癥狀嚴重程度沒有明顯聯系。在白種人中的基因攜帶率1/25，活嬰患病率1/2500，而夏威夷基因篩查發現亞裔CF發病率僅為1/9萬。截至2006年，有人報告的國人CF患者不超過20例。
上皮功能障礙引起了離子轉運功能異常。CFTR的基因結構是由1480個氨基酸組成的跨膜蛋白。其功能為：由cAMP調控的ATP介導的Cl-通道，同時也是其他離子通道的調控子，對鈉離子通道有抑制作用。在氣道上皮中，正常的離子轉運模式是鈉通道從腔內吸收鈉離子。CF時由于氯通道的缺失或功能障礙，向膜外的分泌減少，膜內外的負向電位差增，鈉的重吸收增加，減少了黏液中的水和鹽的成分，并耗竭了總纖毛液，使氣道中的黏液不能在纖毛擺動和咳嗽時被正常清除。因而出現反復慢性氣道感染，最終導致支氣管擴張，由于受累的部位不同，還可以出現胰腺外分泌功能不全、腸功能紊亂、汗腺功能異常及泌尿生殖功能障礙等多系統損害。
本病目前尚沒有特效治療。截至2006年已完成或進行中的CF基因治療臨床研究共有21項，均中止于1期或2期。呼吸道上皮基因轉入的可行性已被反復證實，其安全性在部分試驗中也得到肯定，但是如何使治療基因更有效的轉入并更持久的表達，成為研究的前沿課題和難點。目前的治療主要是對癥支持治療包括吸入支氣管擴張劑、黏痰溶解劑，必要時應用靜脈抗生素抗感染，胸部理療，肺部體位引流等；同時輔以高蛋白、高熱量營養支持，胰酶促進消化。目前在良好的預防和治療下，患者壽命可達40歲以上。另外CF的患者中可以有15%～20%合并變態反應性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）。
患者查血IgE>5000KU/L（正常60KU/L），ABPA過敏原篩查示吸入物過敏原篩查3級，煙曲霉菌4級，鏈格孢子菌4級。痰培養多次未培養出曲霉菌，因此未能確定ABPA的診斷。入院后根據痰培養及藥敏結果，予丁胺卡那霉素200mgqd、哌拉西林2gq6h抗感染治療1周，同時輔以營養支持、吸氧、袪痰及體位引流治療，患者體溫正常，痰量明顯減少，痰中異味消失。
最后診斷：囊性纖維化，支氣管擴張，胰腺外分泌功能不全，生長發育遲滯，慢性丙型肝炎，變態反應性支氣管肺曲霉菌病不除外。
點評
支氣管擴張癥（簡稱支擴癥）在呼吸系疾病中較為常見，其診斷治療均不太引起醫生們的注意。本例患者雖然曾因為消化系統癥狀住院檢查，對他的呼吸道疾病僅停留在“支擴癥”而已。而這次他的經治醫生們不但治療他的“支擴癥”，同時重視他的全身表現，細致詢問病史，全面檢查，從而考慮到囊性纖維化（CF）的可能性。這是此例不同平常的第一點?；貞浧饋恚^去在我院呼吸科查房時，曾經數次討論這一疾病的其他不同患者，認為需要進行鑒別診斷，但均因此病罕見，缺少確診手段而不了了之。這次經治醫生們就根據文獻記載的診斷方法自己摸索，以正常人為對照，測得患者汗液中的鈉離子含量高出2倍多，再結合其他系統的表現得出CF的臨床診斷，于是對患者的預后轉歸做出較為確切的估價，使其家屬也能有所了解。在我記憶中這是北京協和醫院確診的第一例囊性纖維化伴支擴癥的病例。我個人認為即便未能進行基因鑒定，也能臨床診斷了，這種在患者床邊，針對臨床需要進行研究的做法應當是本例的第二個特點。的確，有時候再多做一點努力，是可以達到真理彼岸的。
