經鼻氣管內插管在口內截骨術的應用
發布時間：2011-10-18 共1頁
我院于1979年12月～1998年12月，行口內截骨矯治頜骨畸形565例，均在經鼻氣管內插管靜吸復合麻醉下完成，無1例行氣管造口。
一、臨床資料
本組565例中，男282例，女283例，年齡16～44歲。術前意識清楚，呼吸道通暢，頭頸部活動受限15例，顳頜關節僵直19例。心肺無異常，肝功能及出、凝血時間均在正常范圍。單頜畸形287例，上、下頜并發畸形278例。手術包括上頜單純LefortI型截骨53例，并用下頜體前部截骨178例，并用下頜體前部根尖下截骨13例；上頜Wassmund截骨及下頜體前部截骨12例，并用下頜體前部根尖下截骨75例；下頜單純Wassmund截骨45例，并用下頜體前部截骨175例，下頜體前部根尖下聯合截骨14例。
二、麻醉方法
術前30min肌注哌替啶（1mg/kg）及阿托品（0.01mg/kg）。253例靜注2%硫噴妥鈉（5～6mg/kg）、地西泮（0.2mg/kg）及琥珀膽堿（1～1.5mg/kg）后，借助喉鏡與插管鉗在明視下插管。其余病例均在入睡后保留自主呼吸經鼻插管，銜接麻醉機吸入1%～2%安氟醚或異氟醚，同時靜滴1.5%普魯卡因液并輔用肌松藥維持麻醉。
三、經鼻插管的幾種方法
經鼻快速插管與經口快速插管的方法大致相同，而經鼻盲探插管已為人知，故不贅述。其它幾種方法均先以2%可卡因（或2%利多卡因）溶液行鼻腔及咽喉部噴霧（張口困難者僅噴霧鼻腔），經環甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml～3ml，退針后囑患者咳嗽，使藥液分布均勻。經靜脈滴注地西泮（0.2mg/kg）及杜非（或氟芬）合劑，使之入睡但保留自主呼吸，麻醉完善后將所選用的氣管導管經鼻孔插入鼻腔。
1.硬膜外導管牽引法：本組有6例上頜后縮患者，其軟腭與咽后壁距離縮短（約1.5cm～2.0cm），由鼻孔插入的導管尖端抵達咽后壁時幾乎構成直角而不能彎向咽腔。此時經氣管導管內插入一條帶內芯的硬膜外導管，其前端由口引出，鼻外端由助手把持。操作者以一手拉緊其口內端并向口外牽引，另一只手持氣管導管順勢向前推進便進入口咽腔，繼而將導管插入氣管內。
2.T型管聽測法：待氣管導管經鼻插入口咽腔后，將導管的鼻外端與一個T型管銜接。在經其側管持續供氧的情況下，按盲探法將導管插入氣管內。本法用于36例，經SpO2監測均≥95%。
3.呼出氣二氧化碳曲線引導插管法：待氣管導管插入口咽腔后，本組有34例將氣管導管接頭與二氧化碳分壓監測儀（美國產HP-78354）的探頭銜接，根據呼出氣中二氧化碳曲線及其分壓值的變化引導插管取得成功。當導管逐漸接近聲門時，二氧化碳曲線的Ⅰ相明顯縮短、Ⅱ相增高、Ⅲ相增高且增寬；插入聲門后，Ⅰ相不明顯、Ⅱ相陡直上升、Ⅲ相呈平臺而達峰值（6kPa）；若導管斜面端偏離呼出氣流，Ⅰ相明顯、Ⅱ相延長、Ⅲ相縮短；如導管滑入食管或觸及梨狀隱窩，因導管內無氣流通過，二氧化碳曲線消失而呈一直線。
4.纖支鏡引導插管法：本組有37例插管困難者，應用纖維光導支氣管鏡（下稱纖支鏡）或纖維光導喉鏡引導而完成插管。先將所選用的氣管導管套在纖支鏡的外面，僅將纖支鏡經鼻插入咽腔。調節纖支鏡上控制桿使其尖端伸屈（一般使其向上彎曲）或轉動，經目鏡窺視并尋找會厭及聲門。如聲門清晰可見，則由纖支鏡上的小內管注入2%利多卡因2ml～3ml.待聲門開放滿意后將纖支鏡緩慢、準確地通過聲門而送入氣管，繼而將氣管導管沿纖支鏡插入氣管內。經纖支鏡檢查，確定導管位置適當后便退出纖支鏡。
四、討論
經鼻氣管內插管用于口內截骨術，既能防止誤吸、保持呼吸道通暢，又能提供寬敞術野而不妨礙手術操作。多年來，經鼻置管的方法一直延用盲探法，此法系傾聽通過導管的氣流聲，來判斷導管前端的位置。清醒狀態下探插患者不易配合，如麻醉過深使呼吸抑制，則呼吸減弱甚至停止。淺麻醉下探插，患者經常嗆咳、閉氣或躁動而耗費時間較長，且易發生缺氧。若反復探插或用力過猛，可造成粘膜損傷出血、喉痙攣或喉水腫等并發癥，因此，盲探法僅適于張口困難的病例。為預防探插過程中發生缺氧，可銜接一T型管持續供氧，本組經36例觀察，其SpO2≥95%。為縮短插管時間，估計插管無困難者，均可在明視下借助喉鏡與插管鉗快速插管。凡遇導管觸及咽后壁而不能彎向口咽腔時，可用硬膜外導管（帶管芯）牽引，而不可強力通過。有條件者應用纖支鏡，更為安全省時。
一、臨床資料
本組565例中，男282例，女283例，年齡16～44歲。術前意識清楚，呼吸道通暢，頭頸部活動受限15例，顳頜關節僵直19例。心肺無異常，肝功能及出、凝血時間均在正常范圍。單頜畸形287例，上、下頜并發畸形278例。手術包括上頜單純LefortI型截骨53例，并用下頜體前部截骨178例，并用下頜體前部根尖下截骨13例；上頜Wassmund截骨及下頜體前部截骨12例，并用下頜體前部根尖下截骨75例；下頜單純Wassmund截骨45例，并用下頜體前部截骨175例，下頜體前部根尖下聯合截骨14例。
二、麻醉方法
術前30min肌注哌替啶（1mg/kg）及阿托品（0.01mg/kg）。253例靜注2%硫噴妥鈉（5～6mg/kg）、地西泮（0.2mg/kg）及琥珀膽堿（1～1.5mg/kg）后，借助喉鏡與插管鉗在明視下插管。其余病例均在入睡后保留自主呼吸經鼻插管，銜接麻醉機吸入1%～2%安氟醚或異氟醚，同時靜滴1.5%普魯卡因液并輔用肌松藥維持麻醉。
三、經鼻插管的幾種方法
經鼻快速插管與經口快速插管的方法大致相同，而經鼻盲探插管已為人知，故不贅述。其它幾種方法均先以2%可卡因（或2%利多卡因）溶液行鼻腔及咽喉部噴霧（張口困難者僅噴霧鼻腔），經環甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml～3ml，退針后囑患者咳嗽，使藥液分布均勻。經靜脈滴注地西泮（0.2mg/kg）及杜非（或氟芬）合劑，使之入睡但保留自主呼吸，麻醉完善后將所選用的氣管導管經鼻孔插入鼻腔。
1.硬膜外導管牽引法：本組有6例上頜后縮患者，其軟腭與咽后壁距離縮短（約1.5cm～2.0cm），由鼻孔插入的導管尖端抵達咽后壁時幾乎構成直角而不能彎向咽腔。此時經氣管導管內插入一條帶內芯的硬膜外導管，其前端由口引出，鼻外端由助手把持。操作者以一手拉緊其口內端并向口外牽引，另一只手持氣管導管順勢向前推進便進入口咽腔，繼而將導管插入氣管內。
2.T型管聽測法：待氣管導管經鼻插入口咽腔后，將導管的鼻外端與一個T型管銜接。在經其側管持續供氧的情況下，按盲探法將導管插入氣管內。本法用于36例，經SpO2監測均≥95%。
3.呼出氣二氧化碳曲線引導插管法：待氣管導管插入口咽腔后，本組有34例將氣管導管接頭與二氧化碳分壓監測儀（美國產HP-78354）的探頭銜接，根據呼出氣中二氧化碳曲線及其分壓值的變化引導插管取得成功。當導管逐漸接近聲門時，二氧化碳曲線的Ⅰ相明顯縮短、Ⅱ相增高、Ⅲ相增高且增寬；插入聲門后，Ⅰ相不明顯、Ⅱ相陡直上升、Ⅲ相呈平臺而達峰值（6kPa）；若導管斜面端偏離呼出氣流，Ⅰ相明顯、Ⅱ相延長、Ⅲ相縮短；如導管滑入食管或觸及梨狀隱窩，因導管內無氣流通過，二氧化碳曲線消失而呈一直線。
4.纖支鏡引導插管法：本組有37例插管困難者，應用纖維光導支氣管鏡（下稱纖支鏡）或纖維光導喉鏡引導而完成插管。先將所選用的氣管導管套在纖支鏡的外面，僅將纖支鏡經鼻插入咽腔。調節纖支鏡上控制桿使其尖端伸屈（一般使其向上彎曲）或轉動，經目鏡窺視并尋找會厭及聲門。如聲門清晰可見，則由纖支鏡上的小內管注入2%利多卡因2ml～3ml.待聲門開放滿意后將纖支鏡緩慢、準確地通過聲門而送入氣管，繼而將氣管導管沿纖支鏡插入氣管內。經纖支鏡檢查，確定導管位置適當后便退出纖支鏡。
四、討論
經鼻氣管內插管用于口內截骨術，既能防止誤吸、保持呼吸道通暢，又能提供寬敞術野而不妨礙手術操作。多年來，經鼻置管的方法一直延用盲探法，此法系傾聽通過導管的氣流聲，來判斷導管前端的位置。清醒狀態下探插患者不易配合，如麻醉過深使呼吸抑制，則呼吸減弱甚至停止。淺麻醉下探插，患者經常嗆咳、閉氣或躁動而耗費時間較長，且易發生缺氧。若反復探插或用力過猛，可造成粘膜損傷出血、喉痙攣或喉水腫等并發癥，因此，盲探法僅適于張口困難的病例。為預防探插過程中發生缺氧，可銜接一T型管持續供氧，本組經36例觀察，其SpO2≥95%。為縮短插管時間，估計插管無困難者，均可在明視下借助喉鏡與插管鉗快速插管。凡遇導管觸及咽后壁而不能彎向口咽腔時，可用硬膜外導管（帶管芯）牽引，而不可強力通過。有條件者應用纖支鏡，更為安全省時。
