涎腺癌的臨床診斷與治療現狀
發布時間：2011-10-18 共1頁
涎腺腫瘤的切除和整復技術，20多年來并無太大變化。但這20多年來由于細胞診斷學、影像學技術的發展，大大方便了醫生在術前決定手術類型及切除范圍。放射治療殘存微小病灶的效力以及高能射線的應用，顯著提高了某些涎腺癌的治愈率。
1991年WHO提出關于涎腺腫瘤組織病理的新分類，表明涎腺腫瘤病理的復雜性。這些使病理學家感興趣的問題對臨床醫生來說感到十分迷惑。臨床醫生首先考慮的是涎腺癌的惡性程度屬“低度”還是“高度”，結合病變的臨床分期以決定治療策略。
一、診斷
患者呈現增長較快而固定的腫塊、面神經或舌下神經癱瘓、劇烈疼痛等癥狀，診斷涎腺癌并不困難。但不少涎腺癌生長并不十分迅速，體積并不大，確認其良惡性質非常不容易，不得不進行一些輔助檢查。
涎腺癌除原發于口腔小涎腺外大多位于體表。腮腺腫瘤80%發生在淺葉，適宜做B超檢查，它可顯示腫塊大小，多方向探查可了解腫塊和周圍解剖組織的關系。這一方法簡捷、價廉，可重復而無損傷，應推薦為首選的檢查方法。腮腺深葉腫塊涉及咽側或腫塊巨大者可做CT或MRI，能清楚顯示其和周圍解剖結構的關系，但不宜列為常規。正電子發射計算機斷層顯像（PET）、同位素核素掃描均無太大意義。沿用半個多世紀的涎腺造影術在診斷涎腺腫瘤中已被淘汰，它不能顯示腫瘤的大小及和周圍組織的關系，卻往往增加患者的痛苦。B超、CT、MRI在定位和定量方面顯示了無可比擬的優越性，但在定性診斷方面仍有很大缺陷。
細針吸細胞學診斷（FNAC）很好地解決了這一問題，定性診斷的正確率可達90%以上。FNAC從60年代開始用于涎腺腫瘤。盡管FNAC廣泛使用并具有安全性，但必須強調指出應使用外徑為0.6mm（國產6號針頭）的細針，并不列為常規檢查方法。
冰凍切片也是定性診斷的重要措施之一，但其結果并不優于FNAC診斷，特別是易將良性誤診為惡性。必須指出絕不允許剖取部分瘤組織作冰凍切片檢查，也不能完全根據冰凍切片檢查做決策性治療，如犧牲面神經，頸清掃術等。
二、原發癌手術范圍和頸清掃術
涎腺惡性腫瘤從相對良性表現（腺泡細胞癌、高分化型粘液表皮樣癌）以至到分化差、高侵襲性的系列，確定手術切除范圍時應根據臨床分期和腫瘤的病理分級。臨床分期需要仔細的觸診，某些病例可參考影像學表現，而病理分級可籍助于FNAC或術中做冰凍切片確定。
首次手術徹底是治愈涎腺癌的關鍵。很多低度惡性涎腺腫瘤通過腮腺淺葉切除、頜下腺切除，局部廣泛切除原發于口腔內小涎腺的癌腫都能得以治愈。惡性程度較高的腮腺癌需要做全腮腺切除，某些病例尚需切除面神經的全部或部分分支以及鄰近的組織，包括局部受侵犯皮膚、肌肉、骨以及神經（舌神經、舌下神經）等，頜下腺癌有時需切除患側下頜骨。
腮腺癌涉及面神經的處理雖有不同意見，但有一條原則必須肯定，即是否犧牲面神經取決于臨床和術中表現而不是病理診斷（腺樣囊性癌除外）。不犧牲術前面神經功能完好或術中并無腫瘤直接侵犯的分支，術后輔助放射治療。其生存率并不取決于未受侵犯的面神經是否切除。
涎腺癌頸清掃術取決于組織病理類型。涎腺鱗狀細胞癌、未分化癌、低分化腺癌以及涎腺導管癌是做選擇性頸清掃術的適應證，其它原發癌分化較差，臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期，臨床可觸及腫大淋巴結者則應做根治性頸清掃術。低度惡性涎腺癌局限在腺內，首次手術做腮腺淺葉或頜下腺切除同時切除腺周淋巴結。口腔小涎腺發生分化較好的涎腺癌僅做局部廣泛切除即可，術后頸部也不必做放射治療。有研究報告腮腺癌多因素分析表明面神經受侵犯、原發癌病理分級和呈現淋巴管受累、癌組織超出腺組織外，這些是預示隱襲性轉移的最重要因素。如有這些表現，做選擇性頸清掃術是適宜的。
三、放射治療
近20多年來很多研究報告表明對于微小殘存病灶做放射治療明顯有效，局部5年控制率70%～95%.但必須記住：放射治療并不能挽救不恰當的外科手術所殘存病灶。快中子治療涎腺癌可作為首選，其對腺樣囊性癌生物學效應最佳。
放射治療主要適宜于高度惡性涎腺癌以及術后殘存微小病灶，局部軟組織、骨、神經或淋巴管周圍受累以及復發性癌不能再手術者。低度惡性腺癌，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期者，術后不必做放射治療。
放射治療最好術后4周內開始。腮腺照射野前界應達嚼肌前緣，后界應包括乳突，上界為顴弓，下界應達舌骨水平。對于有神經侵犯的病例，特別是原發于頜下腺和口腔小涎腺者，照射野應包括顱底，照射劑量在50Gy，如術后證實切緣陽性，劑量應提高到60～70Gy。
復發或不能手術的病例，放射治療的最佳選擇是用快中子，也可采用熱療加外照射或近距離治療技術。不能手術的病例可采用超分割方式，劑量可給予65～70Gy，也能取得良好的局部控制率。
四、預后因素——臨床分期和病理分級
涎腺癌發生于不同解剖部位，病理上又有眾多的組織類型，因此其預后各不相同。組織病理分化差、高度侵襲性的涎腺癌預后不佳已達共識，對原發于不同部位的涎腺癌認識不同。如原發于頜下腺、口腔小涎腺，特別是原發于腭腺并涉及到上頜竇者曾認為預后較差，經長期隨診并不完全如此。多因素分析表明影響涎腺癌最主要的因素是臨床分期和病理分級，而前者比后者尤為重要。Spiro等分析不同部位和組織病理類型未經治療的涎腺癌并經長期隨診（15～20年）表明：臨床分期I期和低度惡性者預后最好，生存率近似，Ⅲ、Ⅳ期和高度惡性者最差，而Ⅱ期和中度惡性者居中。他還研究比較發生于小涎腺的粘液表皮樣癌和腺癌的分級及其分期對預后的影響，表明兩者的高分化類型（低度惡性）和高度惡性的臨床Ⅰ、Ⅱ期的預后相似并較好，而高度惡性的Ⅲ、Ⅳ期患者預后很差，說明臨床分期對預后判斷比病理分級更重要。
涎腺癌中最常見的組織病理類型是粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。粘液表皮樣癌分為高、中、低分化型。高分化型預后良好眾所周知。腺樣囊性癌的分級頗具爭議，一般將篩孔型列為Ⅰ級，實質團塊型列為Ⅲ級，兩者混合表現者為Ⅱ級。有報告Ⅰ級預后較好，但這一論點尚需更多病例長期隨診證實。事實上，涎腺癌的組織病理分級是極困難的，不同病理學家、甚至同一位病理學家在不同時期讀片會有不同的分級結果，而且不是每一類型的涎腺癌都能做出分級的。
五、生物學標記物
近些年來有些研究報告涎腺癌用生物學標記物（biologicalmarkers）試圖區分其惡性程度以預示侵襲性，并指導外科手術。曾有報告P53基因與多形性腺瘤惡性轉化的關系，涎腺癌中P53過度表達則表明其更具侵襲性，并易發生區域淋巴結轉移和較低的治愈率。腮腺癌中約1/4的病例存在H-ras，K-ras和N-ras基因，涎腺c-erbB-2陽性者表明腫瘤很難切除徹底并易發生淋巴結轉移，預后不良。還有其它一些類似的研究報告都表明這些生物學標記物將在涎腺癌的治療中發揮巨大作用。
1991年WHO提出關于涎腺腫瘤組織病理的新分類，表明涎腺腫瘤病理的復雜性。這些使病理學家感興趣的問題對臨床醫生來說感到十分迷惑。臨床醫生首先考慮的是涎腺癌的惡性程度屬“低度”還是“高度”，結合病變的臨床分期以決定治療策略。
一、診斷
患者呈現增長較快而固定的腫塊、面神經或舌下神經癱瘓、劇烈疼痛等癥狀，診斷涎腺癌并不困難。但不少涎腺癌生長并不十分迅速，體積并不大，確認其良惡性質非常不容易，不得不進行一些輔助檢查。
涎腺癌除原發于口腔小涎腺外大多位于體表。腮腺腫瘤80%發生在淺葉，適宜做B超檢查，它可顯示腫塊大小，多方向探查可了解腫塊和周圍解剖組織的關系。這一方法簡捷、價廉，可重復而無損傷，應推薦為首選的檢查方法。腮腺深葉腫塊涉及咽側或腫塊巨大者可做CT或MRI，能清楚顯示其和周圍解剖結構的關系，但不宜列為常規。正電子發射計算機斷層顯像（PET）、同位素核素掃描均無太大意義。沿用半個多世紀的涎腺造影術在診斷涎腺腫瘤中已被淘汰，它不能顯示腫瘤的大小及和周圍組織的關系，卻往往增加患者的痛苦。B超、CT、MRI在定位和定量方面顯示了無可比擬的優越性，但在定性診斷方面仍有很大缺陷。
細針吸細胞學診斷（FNAC）很好地解決了這一問題，定性診斷的正確率可達90%以上。FNAC從60年代開始用于涎腺腫瘤。盡管FNAC廣泛使用并具有安全性，但必須強調指出應使用外徑為0.6mm（國產6號針頭）的細針，并不列為常規檢查方法。
冰凍切片也是定性診斷的重要措施之一，但其結果并不優于FNAC診斷，特別是易將良性誤診為惡性。必須指出絕不允許剖取部分瘤組織作冰凍切片檢查，也不能完全根據冰凍切片檢查做決策性治療，如犧牲面神經，頸清掃術等。
二、原發癌手術范圍和頸清掃術
涎腺惡性腫瘤從相對良性表現（腺泡細胞癌、高分化型粘液表皮樣癌）以至到分化差、高侵襲性的系列，確定手術切除范圍時應根據臨床分期和腫瘤的病理分級。臨床分期需要仔細的觸診，某些病例可參考影像學表現，而病理分級可籍助于FNAC或術中做冰凍切片確定。
首次手術徹底是治愈涎腺癌的關鍵。很多低度惡性涎腺腫瘤通過腮腺淺葉切除、頜下腺切除，局部廣泛切除原發于口腔內小涎腺的癌腫都能得以治愈。惡性程度較高的腮腺癌需要做全腮腺切除，某些病例尚需切除面神經的全部或部分分支以及鄰近的組織，包括局部受侵犯皮膚、肌肉、骨以及神經（舌神經、舌下神經）等，頜下腺癌有時需切除患側下頜骨。
腮腺癌涉及面神經的處理雖有不同意見，但有一條原則必須肯定，即是否犧牲面神經取決于臨床和術中表現而不是病理診斷（腺樣囊性癌除外）。不犧牲術前面神經功能完好或術中并無腫瘤直接侵犯的分支，術后輔助放射治療。其生存率并不取決于未受侵犯的面神經是否切除。
涎腺癌頸清掃術取決于組織病理類型。涎腺鱗狀細胞癌、未分化癌、低分化腺癌以及涎腺導管癌是做選擇性頸清掃術的適應證，其它原發癌分化較差，臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期，臨床可觸及腫大淋巴結者則應做根治性頸清掃術。低度惡性涎腺癌局限在腺內，首次手術做腮腺淺葉或頜下腺切除同時切除腺周淋巴結。口腔小涎腺發生分化較好的涎腺癌僅做局部廣泛切除即可，術后頸部也不必做放射治療。有研究報告腮腺癌多因素分析表明面神經受侵犯、原發癌病理分級和呈現淋巴管受累、癌組織超出腺組織外，這些是預示隱襲性轉移的最重要因素。如有這些表現，做選擇性頸清掃術是適宜的。
三、放射治療
近20多年來很多研究報告表明對于微小殘存病灶做放射治療明顯有效，局部5年控制率70%～95%.但必須記住：放射治療并不能挽救不恰當的外科手術所殘存病灶。快中子治療涎腺癌可作為首選，其對腺樣囊性癌生物學效應最佳。
放射治療主要適宜于高度惡性涎腺癌以及術后殘存微小病灶，局部軟組織、骨、神經或淋巴管周圍受累以及復發性癌不能再手術者。低度惡性腺癌，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期者，術后不必做放射治療。
放射治療最好術后4周內開始。腮腺照射野前界應達嚼肌前緣，后界應包括乳突，上界為顴弓，下界應達舌骨水平。對于有神經侵犯的病例，特別是原發于頜下腺和口腔小涎腺者，照射野應包括顱底，照射劑量在50Gy，如術后證實切緣陽性，劑量應提高到60～70Gy。
復發或不能手術的病例，放射治療的最佳選擇是用快中子，也可采用熱療加外照射或近距離治療技術。不能手術的病例可采用超分割方式，劑量可給予65～70Gy，也能取得良好的局部控制率。
四、預后因素——臨床分期和病理分級
涎腺癌發生于不同解剖部位，病理上又有眾多的組織類型，因此其預后各不相同。組織病理分化差、高度侵襲性的涎腺癌預后不佳已達共識，對原發于不同部位的涎腺癌認識不同。如原發于頜下腺、口腔小涎腺，特別是原發于腭腺并涉及到上頜竇者曾認為預后較差，經長期隨診并不完全如此。多因素分析表明影響涎腺癌最主要的因素是臨床分期和病理分級，而前者比后者尤為重要。Spiro等分析不同部位和組織病理類型未經治療的涎腺癌并經長期隨診（15～20年）表明：臨床分期I期和低度惡性者預后最好，生存率近似，Ⅲ、Ⅳ期和高度惡性者最差，而Ⅱ期和中度惡性者居中。他還研究比較發生于小涎腺的粘液表皮樣癌和腺癌的分級及其分期對預后的影響，表明兩者的高分化類型（低度惡性）和高度惡性的臨床Ⅰ、Ⅱ期的預后相似并較好，而高度惡性的Ⅲ、Ⅳ期患者預后很差，說明臨床分期對預后判斷比病理分級更重要。
涎腺癌中最常見的組織病理類型是粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。粘液表皮樣癌分為高、中、低分化型。高分化型預后良好眾所周知。腺樣囊性癌的分級頗具爭議，一般將篩孔型列為Ⅰ級，實質團塊型列為Ⅲ級，兩者混合表現者為Ⅱ級。有報告Ⅰ級預后較好，但這一論點尚需更多病例長期隨診證實。事實上，涎腺癌的組織病理分級是極困難的，不同病理學家、甚至同一位病理學家在不同時期讀片會有不同的分級結果，而且不是每一類型的涎腺癌都能做出分級的。
五、生物學標記物
近些年來有些研究報告涎腺癌用生物學標記物（biologicalmarkers）試圖區分其惡性程度以預示侵襲性，并指導外科手術。曾有報告P53基因與多形性腺瘤惡性轉化的關系，涎腺癌中P53過度表達則表明其更具侵襲性，并易發生區域淋巴結轉移和較低的治愈率。腮腺癌中約1/4的病例存在H-ras，K-ras和N-ras基因，涎腺c-erbB-2陽性者表明腫瘤很難切除徹底并易發生淋巴結轉移，預后不良。還有其它一些類似的研究報告都表明這些生物學標記物將在涎腺癌的治療中發揮巨大作用。
