臨床執業助理醫師輔導精華：原發性硬化性膽管炎
發布時間：2014-12-29 共1頁
原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis)又稱狹窄性膽管炎，實質上不是一種化膿性疾病，而是一種病因不明、以肝內外膽管的慢性纖維化狹窄和閉塞為其特征的疾病。臨床上較少見。它不同于膽管結石、腫瘤或膽管損傷后繼發的硬化性膽管炎（或稱為繼發性膽管狹窄）。原發性硬化性膽管炎一般無膽石，亦無膽管手術史，不少病例同時伴有潰瘍性結腸炎。少數人還伴有纖維性甲狀腺炎及后腹膜纖維化等疾病。發病年齡多數為30～50歲，男性多于女性。目前認為細菌和病毒感染，免疫功能異常以及某些先天性遺傳因素是本癥可能的發病因素。
80%的病變累及包括膽囊在內的整個膽道系統，20%僅局限于肝外膽道系統。一般以肝管匯合部受累最為嚴重。受累的肝外膽管的外徑變化不明顯，但由于膽管壁增厚，管腔明顯狹小，其內徑可小于2mm，但膽管內膽汁大多仍澄清；肝內膽管可產生類似變化，后期可發生膽汁性肝硬化和門脈高壓癥。
一、臨床表現
主要是梗阻性黃疸，呈進行性的緩慢過程。一般無上腹絞痛病史，僅有上腹不適和疼痛，伴有明顯的皮膚搔癢，有食欲減退、惡心和乏力等，少數病人可畏寒和發熱。白細胞檢查見淋巴細胞和嗜酸性細胞增多，血清膽紅素、堿性磷酯酶和r-谷氨硫轉肽酶值均有升高，谷丙轉氨酶輕度增高，IgM高于正常。部分病人的抗核抗體和平滑肌抗體為陽性，抗線粒體抗體為陰性，肝和尿含銅量增高。
二、診斷依據
以往僅在手術探查時見到膽管呈硬索狀改變才得以確診。術中膽管造影顯示膽管呈彌漫性不規則狹窄，膽管壁活檢排除膽管癌腫存在。結合有進行性梗阻性黃疸表現，無膽石和無膽管手術史，即可確診為原發性硬化性膽管炎。但最終診斷還必須經過至少5年時間的隨訪，如無膽管惡性腫瘤出現，才能最后確診。由于膽管癌與原發性硬化性膽管炎鑒別診斷困難，即使活檢無癌腫，有時也難以完全除外膽管癌。近年來，ERCP和PTC的廣泛應用已有可能在術前做出診斷。在梗阻性黃疸病人，特別是伴有潰瘍性結腸炎者，要考慮本病的可能性，通過ERCP檢查，能顯示出肝內外膽管呈彌漫性串珠樣帶狀狹窄改變。
1.本病為膽管的特發性炎癥性纖維化及閉塞。病變可普遍累及肝內外大膽管及肝實質內小膽管。病變僅限于肝內外的大膽管而小膽管不受累或僅經微改變者較少見。
2.患者多為中年男性。起病緩慢，多以全身瘙癢開始，0.5～2年后出現黃疸。可有疲乏、右上腹不適、嗜睡。黃疸逐漸加重，但至一定程度后，保持穩定。少數患者可出現反復高熱，右上腹痛，黃疸加重，晚期可有門脈高壓表現，如胃腸道出血、腹水、肝性腦病等。體格檢查可見皮膚色素沉著、肝脾腫大、全身黃染、黃色瘤。病程可長達15年。10%患者可并發膽管腺癌。
3.本病易并發慢性潰瘍性結腸炎，并發率約為70%。此外，并發胰腺炎、關節炎、甲狀腺病、結節病等的發生率也很高。
4.無膽管結石或腫瘤或感染，亦無膽管手術創傷史或藥物由肝動脈誤入膽管史。
5.血清堿性磷酸酶增高3～4倍，丙氨酸轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶輕度升高。膽紅素中度升高。晚期血清白蛋白及凝血酶原時間異常。血清銅、銅藍蛋白及尿銅排泄量多異常。
6.逆行或經皮穿肝膽道造影對診斷最有幫助。鑒別有困難時需行病變活體組織檢查。
7.對疑為早期原發性硬化性膽管炎尚未累及大膽管或膽管造影正常者，需進行肝活組織檢查。
具備上述第2、3、4、5或2、3、4、6項且可排除繼發性硬化性膽管炎及原發性膽汁性肝硬化者可臨床確診。
三、治療原則
目前尚缺乏特效的治療方法。外科治療的目的是引流膽汁，使膽管減壓，以減輕肝臟損害。在手術探查膽道時，須做膽管壁和肝活檢，并做術中膽道造影和膽汁的需氧及厭氧菌培養。對局限性狹窄者可行狹窄處擴張，放入T形管、導尿管或塑料管及時引流，引流管可自膽管切口或肝面引出。引流管最好留置1年以上，也有人主張長期留置，甚至終生保留。有時肝外膽管管腔太細，置管引流也會發生困難和失敗。雖有主張在狹窄的膽管上做膽腸內引流術的，但多因技術困難，減壓效果不理想，很少被人采用。一般認為如病人經內科藥物治療后好轉或已發展有膽汁性肝硬化者，不宜做手術治療。有認為如病人伴有活動性潰瘍性結腸炎時，做結腸切除術可能對穩定原發性硬化性膽管炎的病情有一定的幫助。近年來，已有人采用經內窺鏡或經皮肝穿刺途徑做插管和做膽管氣囊擴張術，但成功率不高。內科治療主要是長期應用類固醇激素藥物，可緩解癥狀，但一般不改變其病程。早期效果較好，后期效果不理想。廣譜抗生素能控制膽管急性炎癥的發作，可與激素聯合應用。也有人用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等治療，但療效不肯定。
四、預后
原發性硬化性膽管炎的預后較差。有人認為此癥最終都將發展成膽管癌。最終結果多數是繼發性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥。多數病人死于肝功能衰竭、肝昏迷，但死于食管靜脈曲張破裂大出血者并不多見。多數人在診斷后僅能緩解5～10年，平均6～7年，合并有潰瘍性結腸炎者預后更差。
