臨床執業助理醫師輔導精華：下消化道出血
發布時間：2014-12-29 共1頁
下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段，包括空腸、回腸、結腸以及直腸病變引起的出血，其臨床表現以便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑便，出血量大則排出鮮血便，重者出現休克。
引起下消化道出血的病因很多，其中結腸、直腸癌是最常見的病因，約占下消化道出血病例的30～50%，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室：①肛管疾病：痔、肛裂、肛瘺；②直腸疾病：直腸的損傷、非特異性腸炎、結核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸；③結腸疾病：細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形；④小腸疾病：急性出血性壞死性腸炎、腸結核、克羅恩病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形等。在西方國家，血管病變和消化道憩室是下消化道出血最常見病因，其次是結腸腫瘤和炎癥性腸病。
一、臨床表現
1.嘔血、黑便和便血：是消化道出血特征性臨床表現。右半結腸出血時，糞便顏色為暗紅色；左半結腸及直腸出血，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑便。
2.失血性周圍循環衰竭：消化道出血因失血量過大，出血速度過快，出血不止可致急性周圍循環衰竭，臨床上可出現頭昏、乏力、心悸、惡心、口渴、出冷汗、黑蒙或暈厥；皮膚灰白濕冷；按壓甲床后呈現蒼白，且經久不見恢復；靜脈充盈差，體表靜脈癟陷；同時進一步可出現精神萎靡、意識模糊、反應遲鈍等，甚而引起死亡。
3.貧血：一般經3～4小時出現貧血。出血后24～72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況等因素有關。出血24小時內網織紅細胞即見增高，以后逐漸降至正常。如出血未止，網織紅細胞可持續升高。
4.氮質血癥：由于失血性周圍循環衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。當嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害后，臨床上可出現尿少或無尿。
5.發熱：多數患者在休克被控制后出現發熱，一般不超過38.5℃，可持續3～5天。
二、醫技檢查
1.常規血、尿、糞便及生化檢查。
2.結腸鏡檢查：是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優點是診斷敏感性高、可發現活動性出血、結合活檢病理檢查可判斷病變性質。檢查時應注意，如有可能，無論在何處發現病灶均應將鏡端送至回腸末段，稱全結腸檢查。
3.X線鋇劑檢查：用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進行雙重氣鋇造影。其優點是基層醫院已普及，患者較易接受。缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥，要求在大出血停止至少3天之后進行。
4.手術探查：各種檢查不能明確出血灶，持續大出血危及患者生命，必須手術探查。有些微小病變特別是血管病變手術探查亦不易發現，此時可借助術中內鏡檢查幫助尋找出血灶。對持續大出血患者則宜及時作選擇性腹腔動脈造影，在出血量＞0.5ml/min時，可以發現造影劑在出血部位溢出，有比較準確的定位價值。對于某些血管病變如血管畸形和血管瘤、血管豐富的腫瘤兼有定性價值。
5.放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動性出血時進行，適用于：內鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血；因嚴重急性大量出血或其他原因不能進行內鏡檢查者。可視情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時亦可兩種檢查先后進行。放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標記的患者自體紅細胞作腹部掃描，在出血速度＞0.1ml/min時，標記紅細胞在出血部位溢出形成濃染區，該檢查創傷少，可作為初步出血定位。對Meckel憩室合并出血有重要診斷價值。
三、診斷依據：
1.消化道出血的識別：一般情況下嘔血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情況下應注意鑒別。口服禽獸血液、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發黑。少數消化道大出血患者在臨床上尚未出現嘔血、黑便，首先表現為周圍循環衰竭。因此，凡患者有急性周圍循環衰竭，除排除中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死型胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂等疾病外，還應考慮急性消化道大出血的可能。直腸指檢有助于發現尚未排出的血便。
2.出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷：臨床觀察，成人日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗出現陽性，日出血量50～100ml可出現黑便。一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。短時間內出血量超過l000ml，可出現周圍循環衰竭表現。
3.出血是否停止的判斷：臨床上出現下列情況應考慮繼續出血或再出血，需及時處理：①周圍循環衰竭的表現經充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；②血紅蛋白濃度、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；③補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。
4.出血病因和部位診斷：過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索。但確診出血的原因與部位需靠器械檢查：①內鏡檢查：是消化道出血定位、定性診斷的首選方法，可解決90%以上消化道出血的病因診斷。②X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。③放射性核素顯像：創傷小，可起到初步定位作用。④血管造影：選擇性血管造影對急性、慢性或復發性消化道出血的診斷及治療具有重要作用。⑤剖腹探查：各種檢查均不能明確原因時應剖腹探查。
四、容易誤診的疾病
1.上消化道出血：包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血等。臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。
2.大腸癌：直腸或左半結腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習慣的改變。后期可出現腸梗阻。右半結腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時病人突出表現為貧血。病變部位往往有壓痛，有時可觸及包塊。
3.腸息肉：腸息肉便血多數為間歇性，量少，個別有大出血。有時息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。
4.腸傷寒：是由傷寒桿菌引起的急性全身性傳染病。傷寒桿菌由口進入消化道，侵犯小腸黏膜的淋巴組織，在淋巴結內繁殖增多，再進入血液引起發燒、、腹瀉等癥狀，發病的第二、第三周，在腫脹的基礎上，局部壞死、結痂，結痂脫落即形成潰瘍，潰瘍達到一定深度、大小，可以引起出血和穿孔。
5.急性壞死性小腸炎：起病急驟、急性臍周或中上腹劇痛，不同程度腹脹，腹肌緊張，全腹脹痛反跳痛，腸鳴音減弱，病變主要發生在空腸或回腸，嚴重者累及全小腸，呈節段性腸壁充血、水腫、炎性細胞浸潤，廣泛出血、壞死及潰瘍形成甚至穿孔，病死率高達25%～30%。
五、治療原則
下消化道出血主要是病因治療，大出血時應積極搶救。
1.一般急救措施及補充血容量詳見上消化道出血。
2.下消化道出血的處理：
⑴ 凝血酶保留灌腸：對左半結腸出血有效。
⑵內鏡下止血：急診結腸鏡檢查如能發現出血病灶，可試行內鏡下止血。
⑶血管活性藥物應用：血管加壓素、生長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如作動脈造影，可在造影完成后動脈滴注血管加壓素0.1～0.4U/min，對右半結腸及小腸出血止血效果優于靜脈給藥。
⑷動脈栓塞治療：對動脈造影后動脈輸注血管加壓素無效病例，可作超選擇性插管，在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點是可能引起腸梗死，擬進行腸段手術切除的病例，可作為暫時止血用。
⑸緊急手術治療：經內科保守治療仍出血不止危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術的指征。
3.針對不同病因選擇藥物治療、內鏡治療、擇期外科手術治療等。
六、預后
下消化道出血病因紛繁多種，按出血量多少、速度快慢、在腸腔停滯時間的長短，臨床表現不同，各種病因的預后亦有十分顯著的差異。下消化道急性大量出血常常會危及患者生命安全，故不可滿足于便血癥狀的消失或緩解，更重要的是盡快找出出血的部位及病因。尋找下消化道出血的病因及部位有時是困難的，需反復檢查，在出血未停止時的檢查更為重要(如內鏡、核素掃描，血管造影等)，治療上也要采用病因性治療方案，徹底鏟除患根。
