臨床執業助理醫師輔導精華：胃癌
發布時間：2014-12-29 共1頁
胃癌(carcinoma of stomach)是指發生在胃上皮組織的惡性腫瘤。其臨床早期70%以上毫無癥狀，中晚期出現上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽門梗阻、消瘦、乏力、代謝障礙以及癌腫擴散轉移而引起的相應癥狀，是威脅我國人民生命健康最嚴重的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤的首位。本病的檢出率有逐年增多的趨勢。
胃癌的發病年齡以40～60歲之間為最多見，一般男性多于女性，男女之比大約為3:1或2:1。
胃癌的病因比較一致的看法有以下幾個方面：①飲食因素。長期食用霉變糧食，霉制食品，咸菜，煙薰及腌制魚肉，過多攝入食鹽，可增加發生胃癌的危險性。②幽門螺桿菌感染，其分泌的毒素可使胃黏膜病變。③遺傳因素。流行病學調查，胃癌發病具有家族聚集傾向。④癌前病變。即易惡變的全身性或局部疾病及狀態，如慢性萎縮性胃炎，腺瘤型胃息肉，殘胃炎等等。
一、臨床表現
1.癥狀
?、派细固弁矗撼鯙殡[痛，后逐漸加重呈中至重度，多于飯后發生，無間歇期，服制酸劑不能緩解。
?、剖秤徽瘢何赴┗颊叱Ｓ惺秤徽?，尤其既往食欲良好者，近期內出現食量銳減，進行性消瘦，精神萎糜、疲乏無力，均應疑及本病。
?、窍莱鲅憾酁樾×繃I血或黑便，少數以急性上消化道大出血為首癥。
⑷進行性貧血：少數患者以貧血為首癥就診，多為癌腫所致的慢性進行性失血。
?、善渌蚰[瘤的部位、大小、轉移與否而出現不同的癥狀，如賁門部癌可較早出現吞咽困難；幽門部癌可引起幽門梗阻；肺轉移出現咳嗽、呼吸困難；肝轉移出現肝痛，黃疸；骨轉移出現骨痛等。
2.體征：晚期可有發熱、衰竭、惡液質等。上腹部可觸到質硬的腫塊，常有壓痛，幽門部腫塊可出現胃蠕動波、震水音。肝臟可因癌轉移而腫大，質硬、表面不平。淋巴結轉移可引起左鎖骨上淋巴結腫大。癌細胞轉移至卵巢時，下腹部可觸及質硬的包塊，常伴有血性腹水。
3.并發癥：胃癌可發生出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。
4.伴癌綜合癥：包括反復發作性血栓性靜脈炎、黑棘皮?。ㄆつw皺褶處有色素沉著）、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性貧血等，這些有時可在胃癌被察覺之前出現。
二、醫技檢查
1.血液檢查：常有不同程度的貧血，血沉增塊。
2.糞便潛血檢查：多持續陽性。
3.胃液檢查：胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣。胃酸缺乏。乳酸濃度多增高。
4.X線鋇餐檢查：為重要的診斷方法之一。早期胃癌X線征較難發現，中晚期胃癌鋇餐陽性率可達90%。
5.纖維胃鏡檢查：是早期診斷的有效方法，活檢結合細胞學檢查可提高胃癌的診斷率。
6.血清學檢測：血清學檢測診斷胃癌是當前研究的重點問題之一。
三、診斷依據
1.早期可無癥狀和體征；或出現消化不良癥狀；或原有胃潰瘍癥狀加劇，腹痛失去節律性，多為持續性，按潰瘍病治療癥狀不緩解。
2.中晚期體重下降，進行性貧血、低熱、上腹可觸及包塊并有壓痛，可有左鎖骨上淋巴結腫大、腹水及惡液質。
3.可有吞咽困難或幽門梗阻表現。
4.X線鋇餐檢查：①鋇劑充盈缺損；②幽門部狹窄；③受累部胃壁僵硬、蠕動消失；④胃形縮小或胃腔縮窄；⑤胃大彎或小彎有直徑2.5cm以上龕影，底部在胃輪廓以內。
5.胃脫落細胞可見癌細胞。
6.胃鏡可見黏膜隆起、腫塊、潰瘍等病灶，活檢、印片或刷片可確診。
四、容易誤診的疾病
1.胃潰瘍：胃癌癥狀與一般胃部疾病極為相似，但臨床最常易與胃良性潰瘍混淆。胃潰瘍是消化系統常見疾病，其典型表現為饑餓不適、飽脹噯氣、泛酸或餐后定時的慢性中上腹疼痛，嚴重時可有黑便與嘔血。胃潰瘍由于病情延綿，病情復雜，又與精神情緒有關，病情加重或治療不及時，還會導致出血、穿孔、幽門梗阻和癌變等惡劣后果，嚴重危害人民健康，所以應予以高度的重視。
2.胃炎：可分為急性和慢性兩類。急性胃炎常見的為單純性和糜爛性兩種。前者表現為上腹不適、疼痛、厭食和惡心、嘔吐；后者以上消化道出血為主要表現，有嘔血和黑糞。慢性胃炎通常又可分為淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎和膽汁返流性胃炎。慢性胃炎病程遷延，大多無明顯癥狀和體征，一般僅見飯后飽脹、泛酸、噯氣、無規律性腹痛等消化不良癥狀。確診主要依賴胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查。
3.良性腫瘤：胃良性腫瘤約占胃腫瘤的3%。癥狀多樣，有胃區不適、疼痛等類似胃炎或潰瘍病癥狀，有時為慢性小量出血，間或為大出血；腫瘤不大時一般無陽性體征；鋇餐檢查時胃內可見形狀規則、邊緣整齊的半圓形充盈缺損陰影，但周圍黏膜和胃蠕動正常；胃鏡檢查及活檢可確診。由于胃良性腫瘤臨床有時難于完全排除惡性可能，故亦應積極手術治療?？筛鶕[瘤具體情況選擇胃部分切除或全胃切除術等。
五、治療原則
1.胃癌的首選治療是手術切除。根治性切除有可能治愈胃癌，因此宜盡早施行。因局部或全身原因，如病期較晚或心、肺、腎等主要臟器有嚴重合并癥而不能做根治性切除時，也應根據患者具體情況，爭取做原發灶的姑息性切除，以利開展綜合治療。對胃癌伴有幽門梗阻或賁門梗阻，不能行切除術時，可做胃空腸吻合術、胃或空腸食管吻合術，以緩解梗阻。根據病期、淋巴結轉移選擇術式，可行術前、術中或術后放療。
除無淋巴結轉移的早期胃癌外，有淋巴結轉移的早期胃癌、進展期胃癌以及殘胃癌，不論選擇何種術式，術后均應做輔助化療，減少復發和轉移率。
⑴早期胃癌：凡無淋巴結轉移的早期胃癌，不論是局限于黏膜內或已侵及黏膜下，根治術后,可結合中醫藥治療即可。如已有淋巴結轉移，則應同時予以輔助化療。
?、七M展期胃癌：爭取做根治性切除術。對臨床估計為Ⅱ、Ⅲ期的胃癌。尤其腫瘤較大，細胞分化較差，可能有漿膜浸潤者，可行術前放療，以提高手術切除率和術后療效。所有進展期胃癌，不論是否做根治性或姑息性切除，也不論是否有淋巴結轉移，術后均應做輔助化療(單藥或聯合化療)。有條件的醫療單位，對已做根治性切除的I、Ⅱ期胃癌，尤其已有第2站淋巴結轉移的胃癌或僅做相對治愈性切除的患者爭取做術中放療。
做姑息性切除的患者，如腹腔內遺留的癌灶較局限時，可在手術時用銀夾作標記，術后做局部放療。
2.對不能手術切除的晚期胃癌、殘胃癌、術后復發未能做再次切除以及改道、探查術后的晚期患者，要積極開展以中西藥物為主的綜合治療，包括化療、免疫、中藥、對癥及支持治療，以改善患者癥狀，提高生存質量，延長生存期。
六、預后
胃癌是威脅我國人民生命健康的最嚴重的惡性腫瘤之一。在影響胃癌預后的諸多因素中，病灶的浸潤深度和淋巴轉移是最重要的因素，其次是治療方法，包括手術類型、淋巴結清掃范圍、綜合治療措施的應用等。其他如腫瘤的病理類型及生物學特征，患者的年齡和性別等，對預后亦有一定的影響。大多數報道，胃癌的5年生存率為20%～30%。而早期胃癌的5年生存率、10年生存率則分別可以達到95%和90%。
