臨床執業助理醫師輔導精華：克羅恩病
發布時間：2011-08-26 共1頁
克羅恩病(crohn disease)是一種原因不明的腸道慢性炎癥性疾病，又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節段性腸炎和肉芽腫性腸炎。本病和慢性非特異性潰瘍性結腸炎兩者統稱為炎癥性腸病。克羅恩病在整個胃腸道的任何部位均可發生，但好發于末端回腸和右半結腸。以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發熱、營養障礙等腸外表現。病程多遷延，常有反復，不易根治。
本病分布于世界各地，以歐洲的白種人較為常見，而國內較歐美少見。近十余年來臨床上已較前多見。男女間無顯著差別，任何年齡均可發病，在20～30歲和60～70歲是兩個高峰發病年齡段。
病因尚未明了，可能為多種致病因素的綜合作用。本病發病有明顯家族聚集性，通常一級親屬中的發病率顯著高于普通人群；病灶常多發生于細菌接觸最多的部分，感染在發病中起一定作用；本病患者的體液免疫和細胞免疫均有異常。
一、臨床表現
1.癥狀
?、拍c道癥狀：①腹痛：絕大多數患者都有腹痛，性質多為隱痛、陣發性加重或反復發作。以右下腹多見，與末端回腸病變有關，其次為臍周或全腹痛。少數首發癥狀以急腹癥手術，發現為闌尾克羅恩病或克羅恩病腸梗阻。②腹瀉：為本病常見癥狀。多數每日大便2～6次，可為糊狀或水樣，一般無膿血或黏液。如直腸受累可有膿血或里急后重感。③便血：與潰瘍性結腸炎相比，便鮮血者少，量一般不多。④腹塊：部分病例出現腹塊，以右下腹和臍周多見，腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺形成及腹內膿腫等均可引起腹塊。易與腹腔結核和腫瘤等混淆。⑤肛門癥狀：偶有以肛門內隱痛、肛旁周圍膿腫、肛瘺管形成為首發癥狀。⑥其他表現：有惡心、嘔吐、納差等并發癥引起的臨床表現。
⑵全身癥狀：①發熱：活動性腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收等均能引起發熱。1/3患者可有中等度熱或低熱，常間歇出現。急性重癥病例或伴有化膿性并發癥時，多可出現高熱、寒戰等毒血癥狀。②營養不良：因腸道吸收障礙和消耗過多，常引起患者消瘦、貧血、低白蛋白血癥等表現。③其他表現：全身性表現有關節痛（炎）、口皰疹性潰瘍、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、炎癥性眼病、慢性活動性肝炎、脂肪肝、膽石癥、硬化性膽管炎和膽管周圍炎、腎結石、血栓性靜脈炎、強直性脊椎炎、血管炎、白塞病、淀粉樣變性骨質疏松和杵狀指等；年幼時患病的可有生長受阻表現。
2.體征：重癥患者消瘦、貧血，呈營養不良體征。部分患者臍周或右下腹部壓痛或觸及腫塊。
3.并發癥：40%以上病例有程度不等的腸梗阻，且可反復發生。急性腸穿孔占10%～40%。可有肛門區和直腸病變、瘺管、中毒性巨結腸和癌變等，國內相對少見。
二、醫技檢查
1.血液檢查：白細胞常增高；紅細胞及血紅蛋白降低，與失血、骨髓抑制以及鐵、葉酸和維生素B12等吸收減少有關。紅細胞沉降率（血沉）增快，C-反應蛋白升高，可隨治療疾病穩定后顯著下降?？捎叙さ鞍自黾?，白蛋白降低。血清鉀、鈉、鈣、鎂等也可下降。
2.糞便檢查：可見紅、白細胞；隱血試驗可陽性。
3.免疫學檢查：測定血清中抗釀酒酵母菌細胞壁的磷肽甘露聚糖的抗體陽性是克羅恩病的較特異的血清學標志物，抗中性粒細胞細胞漿IgG抗體陽性率約5%～10%，高于正常人群3%～4%。血清TNF-α升高與疾病的活動性相關，其他細胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）在血清檢測中增高。
4.影像學檢查：全消化道和結腸氣鋇雙重造影能了解末端回腸或其他小腸的病變和范圍。其表現有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、黏膜皺壁破壞、卵石征、假息肉、瘺管形成等，病變呈節段性分布，單發或多發性不規則狹窄和擴張。X線腹部平片可見腸袢擴張和腸外塊影。腹部CT、磁共振檢查對確定是否有腸壁增厚且相互分割的腸袢、腹腔內膿腫等診斷有一定價值。腹部B超檢查見不等程度的腸蠕動減弱、腸壁增厚與狹窄，近端腸腔擴張。
5.內鏡檢查和活檢：可見黏膜充血、水腫，伴有圓形、線形潰瘍，呈卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現，病變之間黏膜正?；蜉p度充血，呈跳躍式分布。超聲內鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發現腹腔內腫塊或膿腫?；顧z見裂隙狀潰瘍，非干酪樣壞死性結節病樣肉芽腫，固有膜和黏膜下層淋巴細胞聚集，隱窩結構正常，杯狀細胞不減少。
三、診斷依據 1.是胃腸道慢性特發性肉芽腫性炎癥，以末段回腸及右半結腸最常見。常并發腸外病癥。
2.慢性病程，反復發病。少數可為急性起病。
3.臍周或右下腹痛、壓痛。腹瀉、黏液便或血便。發熱、消瘦、貧血、營養不良。腹內腫塊，肛周病變，漸進的腸梗阻及腸壁、腹壁竇道、肛周瘺管等。
4.X線鋇餐檢查：①病變呈節段性分布。病變部黏膜皺襞紊亂，有小顆粒、息肉樣表現。②腸黏膜有口瘡樣小潰瘍，可發展成縱形潰瘍、裂溝，與橫形淺裂隙交錯形成卵石樣充盈缺損等典型征象。③多發性僵硬管狀或環狀狹窄，間以擴張腸曲?；啬c末端呈線樣征。④可見腸管間或通向腹壁、膀胱、陰道、肛周的瘺管。
5.纖維結腸鏡檢查：對回腸以下病變有重要診斷意義。①早期有細小表淺潰瘍，以后為狹長潰瘍或縱行裂溝。②黏膜表面呈細小顆粒狀，重者凸出呈卵石狀。③黏膜充血、水腫、狹窄、腸袋變鈍或消失，有假息肉形成。④病變腸段與正常腸段相間。⑤黏膜及黏膜下深層活組織檢查可發現典型的非千酪樣肉芽腫和非特異性炎癥反應。
6.B型超聲檢查：病變腸段呈不整圓形環靶像。腸壁增厚達0.5～1.8cm，腸壁僵硬，各分層消失，不易受壓。實時超聲檢查見腸蠕動減弱或消失。
7.CT檢查：可見病變段腸壁增厚至1.0～2.0cm。腸壁呈均勻性或欠均勻性密度影。腸腔可成靶環或雙暈像。腸壁與系膜界面不清。還可發現腸系膜淋巴結腫大，腹內膿腫及蜂窩織炎，肛周疾病，腸腔皮膚竇道，瘺管等對確診尤有幫助。
8.病變腸段組織學檢查：具備以下(1)和(2)項中任何4點可確診本病。而基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴結標本者為病理可疑。
1981年提出的病理診斷標準如下：
(1)腸壁和腸系膜淋巴結無干酪樣壞死。
(2)顯微鏡下特點：①節段性全壁炎；②裂隙狀潰瘍；③黏膜下層水腫，淋巴管血管擴張；④淋巴細胞聚集；⑤結節病樣肉芽腫。
臨床上對同時具有本節第2、3項及4或5項中多數改變者，或4、5項雖不典型但具有6、7項者，可臨床診斷Crohn病，確診應具備第8項要求。
四、容易誤診的疾病
1.腸結核：多數腸結核的患者有腹痛、腹瀉、低熱、腹部腫塊、腸梗阻等臨床表現，癥狀與克羅恩病很相似，病變部位也多涉及回腸盲部，有時累及鄰近的結腸。但前者不呈節段性分布，且經抗結核治療有效。
2.急性闌尾炎：急性闌尾炎以右下腹疼痛為主要癥狀，以腹痛為主的克羅恩病也表現為右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐，但克羅恩病無典型的轉移痛，右下腹壓痛較為廣泛，沒有局限性壓痛，一般發病前有發熱和低熱病史，右下腹可觸及活動性包塊，病期較長。
3.潰瘍性結腸炎：潰瘍性結腸炎與克羅恩病通稱為炎癥性腸病，臨床表現主要是腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重，少數出現發熱、腹部腫塊、腸管狹窄、瘺管形成等，受累的腸段以直腸和乙狀結腸為主，容易發生中毒性巨結腸，病變常呈連續性分布，腸外表現與克羅恩病相似，但發生率較低，該病有5%～10%的癌變率，纖維結腸鏡檢查可明確診斷。
4.盲腸癌：盲腸癌的患者一般表現為腹部腫塊、排便習慣改變、腹瀉和低熱病史、腹痛、腸梗阻、低熱、消瘦、營養障礙等，這些與重癥克羅恩病的表現很相似，但病人的發病年齡多在40歲以上。病程進展快，X線鋇劑灌腸檢查顯示盲腸充盈缺損。
5.急性出血壞死性腸炎：本病也可呈節段性分布，但多數以空腸病變為主，好發于兒童與青年，有地區性與季節性，患者發病前有不潔飲食或暴飲暴食史，臨床表現和克羅恩病急性病者相似，但血便有腥臭味，病人毒血癥重。
6.腸傷寒穿孔：克羅恩病腸穿孔有時與腸傷寒穿孔癥狀相似，因為傷寒病變也以回腸末段最為顯著，急性穿孔時常引起右下腹劇痛，但腸傷寒穿孔引起的彌漫性腹膜炎較亞急性克羅恩病人嚴重，一般發生在傷寒發病后的2～3周。臨床上化驗檢查是鑒別的主要手段。
五、治療原則
由于克羅恩病病因尚不完全清楚，目前尚無根治療法。治療理論基礎是通過阻斷炎癥反應和調節免疫功能進行的。原則上應盡早控制疾病的癥狀，促進緩解，維持治療，防止復發，防治并發癥和掌握手術治療時機。
1.氨基水楊酸類：水楊酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸適用于慢性期和輕、中度活動期病人。水楊酸偶氮磺胺吡啶的治療劑量為4～6g/d，分4次服用，一般3～4周見效，待病情緩解后可逐漸減量至維持量1～2g/d，維持用藥1～2年。維持治療對預防克羅恩病復發尚無定論。小腸型克羅恩病可用5-氨基水楊酸。嚴重肝腎疾患、嬰幼兒、出血性體質以及對水楊酸制劑過敏者不宜應用水楊酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸制劑。
2.腎上腺皮質激素：對中、重度克羅恩病活動者宜采用激素治療。常用劑量潑尼松（強的松）30～60mg/d，用藥10～14天，約有80%患者癥狀緩解，以后可逐漸減量至5～15mg/d，維持2～3個月。不能口服者，可靜滴氫化可的松200～400mg/d或甲基強的松龍48mg/d或ACTH40～60U/d，14天后改口服潑尼松維持，2個月左右病情緩解。對直腸、乙狀結腸、降結腸病變可采用藥物保留灌腸。用藥過程中應警惕腸穿孔、大出血、腹膜炎及膿腫形成等并發癥。
3.免疫抑制劑：對磺胺藥或腎上腺皮質激素治療無效者，可改用或使用其他免疫抑制劑。硫唑嘌呤在體內代謝為6MP，對難治性克羅恩病有誘導和維持緩解，促進肛門和腹部瘺管閉塞以及對腸部分切除術后的維持治療具有良好的療效，常合并減少激素用量的作用。
4.抗生素：腸道細菌感染疾病的嚴重性與復發有密切關系，細菌的過度生長，特別是有并發癥者，如膿腫、瘺管、盲袢等會致疾病惡化。甲硝唑能對抗厭氧菌破壞腸黏膜的作用，減輕疾病的活動指數，對難治性肛周膿腫治療12個月后，80%傷口愈合良好，但減量后易復發。目前也有環丙沙星、克拉霉素成功治療的報道。
5.腸道益生菌：腸道內正常菌群，特別是混合型（乳酸桿菌和雙歧桿菌）制劑對改善克羅恩病有積極意義。有報道對水楊酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸過敏及不能耐受者使用腸道益生菌，12個月后75%患者仍可保持緩解狀態。
6.生物治療：由于免疫調節的生物制劑治療克羅恩病的針對性強，副反應少，臨床應用前景十分廣闊。
7.外科治療：外科手術不能治愈克羅恩病，而且術后復發率高，據報道5年復發率為50%，10年75%，15年91%。應盡量避免手術。對內科治療無效的腸梗阻、瘺管或竇道形成、腹腔內感染、腸出血者等并發癥者，有闌尾炎不能排除及疑有惡變者，行手術治療。
8.其他：由于克羅恩病是慢性疾病，在病變中極易發生蛋白質-能量營養不良，支持療法十分重要。加強營養，糾正代謝紊亂，改善貧血和低白蛋白血癥。必要時可輸血、血漿、白蛋白、復方氨基酸，甚至要素飲食或靜脈內全營養。
六、預后
本病以慢性漸進型多，雖可自行緩解，但常有反復。絕大多數患者經治療后，可獲得某種程度的康復。發病15年后約半數尚能生存。急性重癥病例常有嚴重毒血癥和并發癥，預后較差，近期病死率為3%～10%左右。近年來發現克羅恩病的癌變率也較高。
