臨床執業助理醫師輔導精華：肝膿腫
發布時間：2011-08-26 共1頁
肝膿腫（liverabscess）肝內常見的炎性病變，分為阿米巴性和細菌性。阿米巴肝膿腫的發病與阿米巴結腸炎有密切關系，且膿腫大多數為單發；細菌性肝膿腫常見的細菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等，侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內感染直接蔓延所引起，也可因臍部感染經臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細菌性肝膿腫的誘因。
肝膿腫病理改變為三層結構，中心為組織液化壞死區域，充滿了由壞死的組織細胞及白細胞形成的半液體殘渣。壞死區域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構成。外圍為向正常肝組織移行區域，為伴有細胞浸潤及新生血管的肉芽層。
一、臨床表現
1.癥狀
⑴腹部癥狀：右上腹持續性疼痛。阿米巴性者肝區癥狀輕重不一，常為脹滿感、沉重感或鈍痛，重者可陣痛或劇痛并向左肩、胃區或下腹放射。深吸氣及咳嗽時肝區疼痛加劇。
⑵全身癥狀：寒戰、高熱、食欲不振、乏力、體重下降，少數可有黃疸。阿米巴性者可為稽留熱、弛張熱或長期低熱，若持續高熱、肝區陣痛、惡心、嘔吐、黃疸，可能伴發細菌感染。
⑶并發癥狀：有胸膜炎或肝頂部膿腫者可有咳嗽、胸痛、呼吸困難；左葉肝膿腫可并發心包炎；并發肝腸疹時出現膿血便；膽道出血時有上消化道出血。
2.體征：體溫高，有感染中毒面容，營養狀況差。肝臟大，壓痛，膿腫表淺者可觸及有波動感的腫塊，肝區叩痛。上腹可有肌緊張。阿米巴性單發性肝膿腫可見肝區隆起并有波動的腫塊。并發胸膜炎或心包炎者兼有相應體征。
二、醫技檢查
1.實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞升高尤以細菌性肝膿腫明顯，可達（20～30）×109/L，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養體，酶聯免疫吸附（ELISA）測定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質，陽性率為85%～95%。肝穿刺阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；細菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養可獲得致病菌。
2.X線檢查：肝影增大，右側膈肌升高。
3.超聲波檢查：肝影增大，可見液性暗區的膿腫大小、部位、數量及深度。
4.核素肝掃描：可反應2cm以上的膿腫部位、范圍、形狀及修復情況。
5.肝穿刺：常在B超直指導下進行，在抽到膿液時做細菌培養及藥敏試驗或涂片找阿米巴。
6.CT檢查：可確定肝膿腫大小、部位及數目。
7.部分阿米巴肝膿腫患者的十二指腸引起流液的膽汁管內可檢出阿米巴滋養體。
三、診斷依據
1.病史及癥狀：不規則的膿毒性發熱，尤以細菌性肝膿腫更顯著。肝區持續性疼痛，隨深呼吸及體位移動而增劇。由于膿腫所在部位不同可以產生相應的呼吸系統、腹部癥狀。常有腹瀉病史。因此，應詳細詢問既往病史，尤其發病緩急、腹痛部位，發熱、腹瀉史，伴隨癥狀，診治經過及療效等。
2.體征：肝臟多有腫大，肝臟觸痛與膿腫位置有關，部分病人可出現黃疸。若膿腫穿破至胸腔即出現膿胸，膿腫穿破至腹腔發生腹膜炎。
3.白細胞及中性粒細胞升高尤以細菌性肝膿腫明顯，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養體，酶聯免疫吸附（ELISA）測定血中抗阿米巴抗體；細菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養可獲得致病菌。膿液應做AFP測定，以除外肝癌液化。卡松尼皮試可除外肝包蟲病。
4.X線檢查：可見右側膈肌抬高，活動度受限，有時可見胸膜反應或積液。
5.B超檢查：對診斷及確定膿腫部位有較肯定的價值，早期膿腫液化不全時，需與肝癌鑒別。
6.CT檢查：可見單個或多個圓形或卵圓形界限清楚、密度不均的低密區，內可見氣泡。增強掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規則增高的強化，稱為“環月征”或“日暈征”。
四、治療原則
1.支持療法：包括休息，高蛋白和高熱量飲食，供給足夠的維生素C和B族，輸血或血漿、白蛋白及復方氨基酸。
2.藥物治療
⑴細菌性肝膿腫：抗菌藥物可首先針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，待細菌培養有結果后再選用合適藥物。通常可供選用的抗菌物有氨基糖甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、滅滴靈等。全身性支持必要時可小量多次輸血。中藥治療宜辨證論治，對重癥者宜清熱解毒與扶正兼顧。
⑵阿米巴肝膿腫：抗阿米巴藥物首選滅滴靈，因其高效、安全，并有抗厭氧菌作用，使多數病人可免除穿刺抽膿，治愈率達70%～90%。氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有較高療效，但毒性較大，可作為滅滴靈的替換藥物。合并細菌感染者可選相應抗菌藥物。
⑶膿腔穿刺引流：在B超導引下，經皮肝穿刺肝膿腫置管引流術。若置管引流不暢、中毒癥狀減輕、膿腫向鄰近器官破潰等，應考慮手術治療。
