臨床執業助理醫師輔導精華：肝膽管結石
發布時間：2011-08-26 共1頁
肝膽管結石(intrahepatolithiasis)系指肝總管分叉以上的膽管內結石。肝膽管結石的性質大多為含有較多量膽紅素鈣的色素性混合結石，發病原因可能與膽道感染，膽汁潴留及膽道寄生蟲有關。
國外的肝內膽管結石發病率較低，一組2700例膽系手術中僅占1.3%，且大多數為繼發于膽囊的膽總管結石經上行移居在肝內膽管而形成。但在國內，肝內膽管結石的發病率較高，特別是在我國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發病率可占膽系結石的30%～40%。發病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關。肝內膽管結石可廣泛分布于兩肝葉膽管各分支內，亦可局限于一處，一般以左肝外葉或右肝后葉最為多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關。我國肝內膽管結石大多數是原發性膽管結石，其性質以膽色素鈣結石為主。肝膽管結石多數合并有肝外膽管結石。
一、臨床表現
1.肝膽管結石的臨床表現很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。
2.急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻。
3.并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。
4.查體可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。
二、醫技檢查
1.X線造影檢查：主要應用直接膽管造影法，如PTC和ERCP，特別是前者，能清楚地顯示肝內膽管結石的分布情況，以及了解有無肝內膽管狹窄、完全阻塞或局限性擴張，對診斷和指導治療有很重要意義。
2.B超檢查：雖不如PTC或ERCP確診率高，又不能幫助了解結石分布等詳細情況，但在診斷肝內膽管結石仍有80%的準確性，其最大優點是方法簡便且為無損傷性檢查，故目前常作為肝內膽管結石的首選診斷方法。
3.CT檢查：對肝內膽管含鈣量較低的色素性結石的診斷正確率并不高于B超檢查，一般較少應用。
三、診斷依據
1.突發上腹部或右上腹絞痛，伴寒顫、高熱、鞏膜及皮膚黃染，多見于肝內外膽管復合性結石梗阻。
2.單純一側肝膽管結石和(或)狹窄梗阻的病例，常無明顯和突出的上腹絞痛，常表現為病變部位肝區的脹痛和相對的后背痛。因某側半肝、肝葉、肝段膽管的梗阻及感染，病人可僅表現為嚴重的全身性感染癥狀，并可不出現明顯的梗阻性黃疸。
3.肝內膽管結石合并肝門部膽管狹窄的病例，有些并不表現為膽管炎急性發作，而僅為持續加重的黃疸，可伴有不規則發熱。
4.B超、CT、PTC、ERCP等可確定膽管梗阻的部位、程度和梗阻的性質及肝臟受累程度。
5.手術探查確診：即在手術中仔細探查肝內膽管，這是肝內膽管結石最可靠的診斷方法。手術中除順序探查肝外膽管外，還應注意肝臟的觸診，特別是左肝葉的檢查，有時還須應用雙合診的檢查方法，檢查肝臟內有無結石存在。用取石鉗、T管沖洗等方法探查肝內膽管；術中膽管造影常是肯定肝內膽管結石的診斷手段，并能用以指導和選擇手術方式；術中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內膽管分支內的結石，有時還能通過膽道鏡用結石鉗和氣囊導管等取出結石。
四、治療原則
肝內膽管結石的治療目前仍以手術治療為主，療效較好。但由于未能徹底解決肝內膽管結石的病灶，特別在右肝管分支內結石以及伴有膽管狹窄者，仍有20%～30%病例的手術療效不滿意。故手術后中西醫結合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。
1.手術治療原則
⑴盡量取盡結石和解除膽管狹窄。
⑵在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎上做一膽腸內引流術，以擴大膽管的流出道。
⑶如病變局限于左側肝葉可做肝葉切除，以根治病灶。
2.手術方法
1.常規方法：采用高位膽管切開取石術。最好膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經左右肝管開口處徹底清除各分支內的結石，同時切開狹窄的肝內膽管。結石位于肝臟淺表部位者，經肝實質切開肝內膽管，取出結石，放置T管或做膽腸內引流術。膽腸內引流術一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術，或間置空腸膽管十二指腸吻合術。
2.近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢做成皮下盲袢，以便術后由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術和膽總管十二指腸吻合術由于術后常發生嚴重的逆行感染，故近年來，已較少應用于肝內膽管結石的治療。對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄，可經膽管切口進行擴張，置入長臂T管或U形管做支撐引流，此種引流管一般須放置1年以上。
3.清除肝內病灶可做肝葉切除手術，主要指左肝葉切除。左肝外側葉切除是最常用的手術方式。經肝斷面的肝內膽管進一步清除結石，將肝斷面的肝內膽管與空腸做Roux-Y式吻合術（即Longmire手術）。如同時右肝管伴有少許結石，還可做肝內、外膽管空腸聯合吻合術。對右肝內膽管結石，也有人做右肝葉切除術，但多數人認為此種手術創傷太大，不宜采用。因此，雙側肝內有廣泛性多發性結石或右肝內膽管結石，一般不做肝葉切除術，盡量取盡結石，做Roux-Y式膽管空腸吻合術。關于肝內膽管術后殘余結石的治療，
4.纖維膽道鏡經T管竇道取石術，其成功率可達90%以上。術后6周，拔除T管經T管竇道放入膽道鏡至膽管內，在直視下用取石鉗取出結石。更有人報告經此途徑用激光或震波等方法將結石擊碎后排出體外。由于肝內膽管結石多數為色素性鈣結石，經T管溶石療法的療效不夠滿意。
五、預后
肝內膽管結石的手術治療很難徹底，故手術后需要長期服用中西利膽藥物，對保證膽汁引流的通暢，促使殘余結石的排出和減少結石的復發有重要的作用。手術后不少病人仍會發生不同程度的膽管梗阻和感染等癥狀，此時應給抗感染和利膽藥物，并改善全身情況。如梗阻完全，感染較嚴重時，仍須再次手術以解除梗阻，引流膽道和控制感染。
