臨床執業助理醫師輔導精華：腹腔膿腫
發布時間：2011-08-26 共1頁
腹腔膿腫是指腹腔內某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內臟、腹壁、網膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。包括膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。引起繼發性腹膜炎的各種疾病、腹部手術和外傷后均可引起本病。
該病的病因病理主要為：①膈下膿腫：凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴重并發癥。當感染一經在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。膈下腹膜淋巴網豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發。大部分為腹腔膿性感染的并發癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據統計約25%～30%之膈下感染會發展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由于腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40%，鏈球菌的感染占40%，葡萄球菌感染約占20%。但多數是混合性感染。②盆腔膿腫：盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內炎性滲出物易積于此間，為腹腔內感染最常見的并發癥。③腸間膿腫：膿液被包圍在腸管，腸系膜與網膜之間，可形成單個或多個大小不等之膿腫，由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內瘺，膿液即隨大小便排出。
一、臨床表現
1.膈下膿腫：膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發感染，常被原發病灶之癥狀所掩蓋。原發灶經過治療病情好轉，數日后又出現持續發燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。
⑴毒血癥：早期為細菌性毒血癥的表現，即在康復過程中突然發生間歇或弛張型高燒，有時是寒戰高燒，食欲減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降。
⑵疼痛：上腹痛、在深呼吸和轉動體位時加重，有持續性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。
⑶膈下和季助區有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫。
⑷患側之呼吸動度變小，肋間隙不如健側明顯。
⑸肝濁音界升高。
⑹約25%的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。
⑺患側肺底部呼吸音減弱或消失。
⑻白細胞計數升高及中性粒細胞比例增加。
2.盆腔膿腫：由于盆腔腹膜面小，吸收的毒素也較小、因此盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對顯著，一般表現體溫馳張不退或下降后又回升，白細胞增多中性粒細胞比值增高，由于膿液刺激直腸和膀胱，病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數增多，糞便常帶有黏液，尿頻和排尿困難等征象。直腸指診可發現肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時有波動感。
3.腸間膿腫：臨床上可表現有馳張熱，腹張、或不完全性腸梗阻、有時可捫及壓痛之包塊。
二、診斷依據
1.X線檢查：病人取立位，從前后和側位拍片，可發現病側之橫膈運動消失或減弱，示有膈下感染，但不一定積膿。還可發現病側橫膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反應性胸腔積液、或肺突質變化，可以看到膈下有氣液面，約10%的膈下膿腫有產氣菌的感染，及胃、十二指腸穿孔之氣體，左膈下膿腫可見胃受壓移位。
2.B超檢查：B超可明確顯示膿腔之大小，部位、深淺度，又可在B超引導下做穿刺抽膿或將穿刺點標于體表做診斷性穿刺。
3.電子計算機X線斷層掃描（CT），可行定性定位診斷。
4.診斷性穿刺：穿刺的確可以使炎癥沿針道播散，如穿刺若經肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科醫生寧愿行探查性切開，我們認為在病情重而診斷又不肯定時，可在X線或B超定位引導下穿刺，若抽出膿汁則立即切開引流。實際上膈下膿腫存在時，其肋膈角大部已有粘連故穿刺引起膿胸之機會不大。
三、治療原則
1.膈下膿腫：膈下膿腫起始于感染，如能積極治療使炎癥逐漸消散，則能預防膿腫形成。因此，半臥位、胃腸減壓、選用適當之抗菌素、以及加強支持療法等都是預防形成膿腫的治療。一旦形成膿腫必須及早手術引流。以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸，或破入腹腔再次形成彌漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手術前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進路。手術避免污染胸腔和腹腔，并給以輸血等支持治療，保證病人順利渡過手術關并及早痊愈。膈下膿腫常用之手術引流途徑有：經前肋緣下部，后腰部、及側胸部三種。
⑴經前肋緣下部引流：是最常用之途徑。優點是此途徑較安全，缺點是膈下膿腫多數偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負壓吸引可彌補其不足。對位置較前的膿腫，此手術進路最為理想。方法是局麻下做前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜后，用長9號針穿刺以確定膿腔位置，若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位，再穿刺抽出膿液后沿穿刺針進止血鉗以擴大引流口，吸盡膿汁，置管引流。若膿腫在切口附近，可直接引流，不要進入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連，以防濃汁進入腹腔造成腹膜炎。
⑵經后腰部引流途徑：此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑。，方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋，平第一腰椎棘突平面橫行切開肋骨床，然后進入腹膜后間隙，用粗針穿刺找到膿腔，再用手指插入膿腔排膿。手術盡可能在直視下進行，避免誤入胸腔。
⑶經側胸部引流：適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫，此途徑須經過胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此處已粘連閉合，否則均應分二期進行。第一期在側胸部第8或第9肋處做切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿紗布和酒精紗布填塞傷口，使引起周圍粘連一周后再行第二期手術時即可在穿刺定位后，切開已粘連的胸腔肋膈角，直達膿腫置管引流。
2.盆腔膿腫：盆腔感染尚未形成膿腫時，可選用適當的抗菌素治療，熱水坐浴、理療，或用溫水灌腸（41～43℃），在保守治療過程中反復肛指檢查，一旦膿腫形成肛指即觸到包塊軟有波動感。應立即行盆腔膿腫切開引流術。手術方法是使病人在手術床上取截石位，用肛鏡顯露直腸前壁在包塊波動處用長粗針頭穿刺。抽得膿液后，穿刺針暫不拔出，用尖刀沿穿刺針方向切一小口，再用直止血鉗插入膿腔擴大引流口，放盡膿液后，放置軟橡皮引流條引流。術后第3～4天拔去引流物。對已婚婦女，膿腫向陰道突破者，可經陰道后穹窿切開引流。
3.腸間膿腫：確診而又保守治療無效時，應考慮剖腹探查引流術。
