臨床執業助理醫師輔導精華：腹膜后出血
發布時間：2011-08-26 共1頁
腹膜后出血（Hemorrhage in Retroperitoneal Space）乃嚴重腹部損傷的并發癥之一。由于常被腹內臟器損傷或其他部位（如腦、胸、脊椎、四肢及骨盆等）復合性損傷所掩蓋而易誤診，診斷較為困難，嚴重者可危及生命。有報告死亡率高達42%。
腹膜后出血可以突然發生，如動脈出血，可以形成血腫以致壓迫后腹膜組織，在腸系膜間彌散，進入骨盆后腹膜間隙或進入腹膜腔。出血如為緩慢發生，有者自發停止則可被吸收，若血液持續停留在后腹膜，可發生機化形成纖維包塊，甚至鈣化。血液含有營養物質，故感染的危險很大。
腹膜后出血常見于復合性腹部損傷，占腹膜后出血的2/3。主要包括以下兩種：
1.鈍挫性創傷：腹膜后間隙伴有肝、脾、腎、腎上腺、胰十二指腸及其血管的破裂損傷；骨盆骨折伴有直腸、膀胱及輸尿管的損傷；腹部鈍挫傷，骨盆骨折，直接或間接地損傷腹膜后的血管及其分支。
2.穿透性創傷：子彈或彈片的穿透傷；尖刀或銳物刺傷；骨折后骨茬的穿刺傷。腹膜后出血還可見于腹膜后臟器的病理性破壞出血，包括：①出血性壞死性胰腺炎；②出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢進等由各種原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血；③抗凝療法所致的凝血功能低下；④腹膜后區的手術所致；⑤其他：尚有腹膜后腫瘤、血管瘤、結節性多發性動脈炎及自發性腹膜后血管破裂（腹部卒中）等。
由于腹膜后為疏松組織，出血發作多為突然性，血腫迅速廣泛浸潤形成巨大血腫。全身反應可有血壓下降，甚至休克。腹膜后組織受壓，血腫可沿腹后壁及腸系膜間彌散，也可向腹腔內穿破。如出血為緩慢發生，或自行停止，則可形成包裹性或局限性血腫，最后，中心發生液化或纖維化、機化、較小的血腫能被吸收。
一、臨床表現
臨床表現取決于出血的速度、量、引起原因、發生部位及累及器官，如出血量不多，范圍局限，很難有固定的典型表現，特別是并發復合性損傷時，其癥狀更易被掩蓋。本病多數患者進展很快，在數小時或數日內出現癥狀，少數臨床過程隱匿經過，較遲才出現貧血和包塊。
1.主要癥狀：腹痛是最早出現和最常見的癥狀，程度輕重不一，可局限或彌散，位置可在腹部、側腹部、腰部甚至在背部或髖骶部，有時下蹲能使緩解。其他常見癥狀有惡心嘔吐、便秘或輕度腹瀉、腸鳴減弱、腹脹及麻痹性腸梗阻等。嚴重者可伴出血性休克及嚴重貧血，失血和后腹膜神經受刺激可引起出汗、心悸、低血壓、暈厥甚至休克。有些患者出現短暫的發熱。隨著病情發展可發生麻痹性腸梗阻，血腫壓迫腸系膜血管時，可致局部腸袢壞死。血腫壓迫神經時，可出現下肢神經性疼痛、麻木，甚至功能障礙。血腫可影響腹腔神經叢，使得植物神經功能紊亂，出現胃腸道及泌尿道蠕動功能和排泄功能障礙。
2.體征：腹部檢查局部有壓痛，有時在腹部、側腹部或腰部可觸及腫塊或飽滿，一般無或僅有輕度腹肌緊張。當血腫破入腹腔，或伴有腹內臟器損傷，可伴發腸麻痹。若為嚴重的動脈出血，包塊可迅速脹大，甚至有搏動。出血附近皮膚如腰部、腹壁及陰囊部出現淤斑。血腫破入腹腔，常出現休克和腹膜刺激征。偶有報告股神經受累，出現股四頭肌無力和膝腱反射消失的特殊表現。
3.并發癥：有出血性休克、麻痹性腸梗阻、下肢血栓性靜脈炎及急性腎功能衰竭。
二、醫技檢查
1.普通X線檢查或雙重對比造影：可以揭示能導致后腹膜腔出血的一些病變，如骨折、腹主動脈瘤、泌尿道或胃腸道疾病、腰大肌輪廓不清及邊緣部分中斷等。
2.B型超聲檢查：可發現血腫及腹主動脈瘤，但血腫與膿腫及其他液體積聚（如尿液）的鑒別常有一定困難。
3.CT檢查：能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關系，當增強掃描時衰減值增加，是活動性出血的證據。
4.血管造影和同位素掃描：能提示出血的位置。
5.B型超聲或CT引導下穿刺抽吸以明確診斷。
6.實驗室檢查：初期白細胞稍高或正常，紅細胞及血紅蛋白可減低，后期白細胞明顯增高，嗜中性粒細胞增高。胰腺損傷時，血清淀粉酶及尿淀粉酶均增高。腎挫裂傷時可出現血尿蛋白尿。
三、診斷依據
腹膜后出血誤診率較高，其原因是對腹腔內臟器損傷并發腹膜后的出血認識不足，只注意脾破裂或骨盆骨折的診斷，而忽略了腹膜后的損傷。診斷主要根據腹部外傷（部位、暴力程度及其他病史）和典型的癥狀與體征，結合B型超聲檢查、腹部CT及X線平片，必要時可做排泄性腎盂造影或動脈造影。
四、治療原則
取決于腹腔內臟器是否有合并性損傷，血腫前面腹膜是否完整及血腫所在部位。血腫屬于穩定型、擴展型，還是搏動型。
1.非手術治療：病情穩定，無明顯癥狀或有輕度癥狀，或經輸液輸血后血壓脈搏均穩定者無需手術。治療方法與原則：①積極合理應用抗生素防止感染；②合理使用止血藥物，如因抗凝治療引起，須停用抗凝藥物并給阻滯劑；③出血量較大者應及時輸血，有效地補充血容量、糾正休克；④并發腸麻痹者可禁食、水、胃腸減壓或應用中藥，用通里攻下法，復方大承氣湯加堿，輕胃管注入。
2.手術治療
⑴手術適應證：①骨盆骨折或腹內損傷引起持續性失血者。②血腫向會陰部肛門周圍有開放性穿破傷口者。③已證實或疑有大中血管的損傷。④伴有較重腹內實質臟器或空腔臟器的損傷者。⑤伴有明顯失血狀態以及腹膜炎癥的穿透性損傷。均應早期手術。
⑵手術方法：⑴發生在妊娠或分娩時的后腹膜出血的出血量一般較大，除立即輸血外，常需做剖腹產。⑵穿透性損傷后出現后腹膜血腫應行手術治療；鈍性損傷者宜先給予保守治療，嚴密觀察、臥床休息、輸血、補充水電解質維持體液平衡等。若血壓仍不穩定且有臟器損傷破裂時，宜行手術治療。⑶自發性后腹膜出血（常出現在腎或腎上腺疾病時）多需手術治療，已包裹的后腹膜血腫可行單純引流或手術切除。
五、預后
取決于出血的速度、量、原因及發現的早晚。主動脈破裂死亡率很高，妊娠合并后腹膜出血對母子均有嚴重危害，其他原因所致出血者預后較好。
