臨床執業助理醫師輔導精華：膽汁反流性胃炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
膽汁反流性胃炎也稱堿性反流性胃炎，系指由于膽汁反流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現的綜合征，常見于胃切除、胃腸吻合術后，總發病率約5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除術后的發病率為BillrothI術式的2～3倍。鑒于其癥狀、病理變化以及治療反應與其他胃切除后綜合征有所不同，Roberts等將本病從胃切除后并發癥中分出，列為一種獨立的病癥。
本綜合征的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件，如在胃切除或胃腸吻合術后，膽汁可直接反流入胃；某些病人并無手術史，十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門反流入胃，引起反流性胃炎。膽囊切除后，儲存膽汁的功能喪失，膽汁持續流入十二指腸，如通過關閉不全的幽門而反流入胃，同樣可以引起反流性胃炎。
單純膽汁直接接觸胃黏膜一般不引起損害，但可通過其刺激胃酸分泌的作用，膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力，破壞溶酶體膜，溶解脂蛋白而破壞胃黏膜的屏障作用，H+逆向彌散增加，進入黏膜和黏膜下層，可刺激肥大細胞而釋放組胺，后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導致胃黏膜炎癥、糜爛、出血。膽汁與胰液混合后，膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂，如反流入胃，也可造成胃黏膜屏障的損害。
胃泌素可刺激胃黏膜細胞增殖以加強其屏障作用，防止H+的逆向彌散，但在BillrothⅡ式胃切除術后胃泌素分泌減少約50%～75%，這可能是本綜合征的重要發病原因之一。
胃切除術后膽汁反流入胃是常見現象，但并不是每個人都發生癥狀，其發病原因還可能與下列因素有關：①胃排空障礙反流液在胃內滯留時間長，pH升高，殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長，這些細菌可使膽鹽游離而引起胃黏膜炎癥，從而出現癥狀。②膽酸成分改變Gadacz發現膽酸成分正常者不發生癥狀，而去氧膽酸明顯增高者常有癥狀。③胃液中存有細菌有癥狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌，使用強力霉素可減輕癥狀；而無癥狀者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度鈉濃度超過15mmol/L者易發生胃炎，而鈉濃度低于15mmol/L者無胃炎。
一、臨床表現
大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛，餐后疼痛加重，服堿性藥物后不能緩解，或反見增劇。少數病人可表現為胸骨后痛，或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特征性表現，由于胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時發生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因為害怕進食后癥狀加重，病人減少食量，可發生貧血、消瘦、營養不良以及腹瀉等表現。
二、診斷依據
1.內窺鏡檢查可直接看到膽汁反流，胃黏膜充血、水腫、或呈糜爛?；罱M織檢查提示胃炎。膽汁反流雖是胃切除術后常見的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁反流性胃炎可以確診。
2.胃吸出物測定插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h，膽酸超過30μg/ml，則可確診膽汁反流性胃炎。
3.同位素測定靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸，每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人飲100ml水，內含0.3mCi99mTc，以準確測定胃的位置。隨后在2小時內，每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區，決定腸胃反流指數。正常值為8.6±6.0；有反流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段，然后描記胃內同位素的含量，用以了解腸胃反流的程度。
三、治療原則
應先采用藥物治療，治療失敗且癥狀嚴重者才考慮手術治療。
1.藥物治療
⑴消膽胺是一種堿性陰離子交換樹脂，可與胃中膽鹽結合，并加速其排除。開始時于餐后1小時服4g，并于臨睡前加服1次，通常在服藥后1～2周奏效，以后逐漸減量。應同時補充脂溶性維生素。若治療3個月仍無效果，列為治療失敗。
⑵滅吐靈（胃復安）可促進胃賁門及近段小腸收縮，使胃排空加速，可減輕胃排空障礙患者的癥狀，也可進而減少膽汁和胰液的分泌，緩解反流性胃炎的癥狀。
2.手術治療
?、鸥某葿illroth Ⅰ術式如原為Billroth Ⅱ式胃切除者，改成Billroth Ⅰ式，約半數病人的癥狀可獲改善。
⑵Roux-en-Y手術原為Billroth Ⅱ式手術者，將吻合口處輸入段切斷，近側切端吻合至輸出袢。
?、强漳c間置術原為Billroth Ⅰ式胃切除者，在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸，有效率為75%。
⑷Tanner手術適用于原為Billroth Ⅱ式手術者，切斷空腸輸入袢，遠側切端與空腸輸出袢吻合成一環狀袢，近側切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上。
除此以外，為了防止吻合口潰瘍的發生，可考慮做迷走神經切斷術。
