臨床執業助理醫師輔導精華：膽囊結石
發布時間：2011-08-26 共1頁
膽囊結石在我國北方和城市人口中常見，女多于男，隨年齡增長發病率升高。膽囊結石在初期對膽囊組織的損害和功能的影響均較輕，隨結石存在時間的延長，對膽囊的損害和功能的影響逐漸加重，可形成慢性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊萎縮、膽囊癌等病理改變，膽囊結石進入膽總管可引發膽管炎和或急性胰腺炎。部分膽囊結石病人可多年或終身無明顯癥狀，大多數病人在不同時期出現程度不等的臨床表現。
正常情況下膽囊是不會發生結石的，因為在正常膽汁中有一定比例的膽鹽、卵磷脂使膽固醇保持溶解狀態而不析出。要形成結石必須有一定的成石條件，即膽囊膽汁中抗成核因子減少，促成核因子增加，在增加的促成核因子作用下膽固醇容易析出形成結石。常見能形成結石的因素有：①長期高蛋白、高脂肪、高熱量膳食使體內膽固醇增加或肝臟合成膽固醇量增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。②某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態。③不能按時進餐，膽汁在膽囊內潴留時間過長。④膽道感染，膽囊壁發炎，其收縮功能減退。⑤某些溶血性疾病或肝硬變時也可導致膽囊結石，但這種結石多半是黑色結石。⑥由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經系統平衡失調，也可引起膽囊結石。⑦長期禁食、靜脈內營養，可導致膽囊內膽汁淤滯，結石形成。⑧胃大部分切除或迷走神經干切斷術后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。
一、臨床表現
膽囊結石的臨床表現與結石是否引起膽囊梗阻及細菌感染等因素有關。較大的結石不易引起膽囊的梗阻，可長期不發生癥狀，病人無任何不適感覺，僅在B超體檢時發現。
1.有部分病人表現為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，且多與吃油膩食物有關。平時有上腹不適及噯氣等消化不良癥，易誤認為是胃病。
2.有時感右上腹及肝區隱痛，多為持續性，同時出現一些胃腸道癥狀，可被誤認為是肝炎。
3.當結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，則出現典型的膽絞痛發作。表現為突然發生的右上腹絞痛，呈陣發性加劇，同時向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。
4.起病多與飲食、吃油膩的食物、勞累及精神因素有關。
5.發病早期可以沒有發冷及發熱，當膽囊有化膿感染時，則可出現發熱、惡心及食欲減退等全身癥狀。
6.膽囊發生壞疽和穿孔是急性膽囊炎的嚴重并發癥，多見于老年有動脈硬化的病人，腹痛劇烈，病情發展較快。同時出現脫水、休克及腹膜炎等癥狀。
7.較小的一些結石，可通過膽囊管下降至膽總管內。結石進入膽總管后可以引起急性化膿性膽管炎，急性或慢性胰腺炎及縮窄性乳頭炎等相應的臨床表現。
二、診斷依據
1.常有右上腹部疼痛病史，并向右肩部放射，伴有發熱等。
2.對那些無癥狀的膽囊結石主要依靠B型超聲波檢查來及CT檢查，膽囊結石的診斷多不困難。B型超聲檢查發現膽囊內有結石影；十二指腸引流取膽囊膽汁檢查，可發現膽砂或膽固醇結晶；CT檢查亦有助于診斷。
3.現代超聲顯像是一種非創傷性，非侵入的診斷方法，能夠清晰地顯示膽囊，對膽囊結石的診斷率高達95%以上，能夠發現直徑0.3cm以上的結石。一般認為B超對膽囊結石的診斷優于CT及口服膽囊造影等。所以，對懷疑有膽囊結石的病人，一般選用B超檢查，即可明確診斷。如果想進一步確定膽囊的結石，可以同時觀察膽囊的濃縮功能和排空功能。
4.具有典型癥狀的膽囊結石診斷比較容易，但由于有些膽囊結石的病人沒有什么癥狀或癥狀比較輕微，沒有明顯的膽石癥特點，以致在診斷方面會走一些彎路，沒有能及早發現。例如有不少膽囊結石的病人，在沒有查出膽囊結石之前，常常因為上腹部不適、胃飽脹、噯氣及食欲不好等而被當作是胃炎、胃潰瘍或消化不良等，吃了很長一段時間治胃病的藥，但沒有什么效果，最后找到有經驗的醫生診治，經B超檢查或口服膽囊造影而確診為膽囊結石。
三、容易誤診的疾病
1.肝臟疾病：如病毒性肝炎、肝硬變等。
2.胃腸道疾病：如胃腸道功能紊亂、消化性潰瘍、位置高的闌尾炎及右側結腸疾病等。
3.膽道疾病：如膽道功能失調、膽囊腫瘤、膽囊息肉樣病變及膽道寄生蟲等。
4.其他：如右側腎盂腎炎，帶狀皰疹及神經根炎等。
由于上述疾病容易與膽囊結石混淆不清，所以要求病人在就診時應系統地、仔細地講述自己疾病的發生及發展情況，以便給醫生的診斷提供充足的資料。同樣，作為醫生也應全面地詢問病史，詳細地進行各種有關的檢查，并把獲得的資料進行綜合分析，盡可能及時確診。
四、治療原則
1.無癥狀的膽囊結石，在健康成人中可不進行治療，合并糖尿病或需長期應用靜脈營養的病人可做預防性膽囊切除。
2.非手術治療是以減輕癥狀為主，很難將結石排出或排凈，勉強排石有把膽囊結石變為膽囊管、膽總管結石的可能。
3.有癥狀的膽囊結石的治療方法：
⑴清除結石而保留有功能的膽囊：①藥物溶石治療：可溶解膽固醇類結石，適用于肝功正常、膽囊功能良好、＜1cm的陰性結石。此法療程長、藥費貴，停藥后結石復發率高；②體外沖擊波碎石，用于膽囊功能良好，直徑小于2cm的單發陰性結石；③膽囊置管用甲基叔丁醚溶石，用于膽囊功能良好，且膽囊與肝臟接觸面較大易于置管的病人，可溶解膽固醇結石；④經皮膽囊鏡碎石取石。以上四種方法雖有一定效果，除有合并癥或副作用外，尚有一共同的問題就是結石復發，其復發率約以每年10%的速度遞增。
⑵手術切除膽囊和結石：過去都用開腹手術，近幾年用腹腔鏡監視下切除膽囊，有切口小、痛苦輕、出血少、對臟器功能干擾輕、恢復快、住院時間短等優點。但合并有急性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊內瘺和膽囊癌的病人仍應用開腹手術治療。
