臨床執業助理醫師輔導精華：腸結核
發布時間：2011-08-26 共1頁
腸結核(intestinal tuberculosis)是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。主要由人型結核分枝桿菌引起。少數地區有因飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳制品而發生牛型結核分枝桿菌腸結核。本病一般見于中青年，女性稍多于男性。
結核分枝桿菌侵犯腸道主要是經口感染。患者多有開放性肺結核或喉結核，因經常吞下含結核分枝桿菌的痰液，可引起本病。經常和開放性肺結核患者共餐，忽視餐具消毒隔離，也可被感染。也可由血行播散引起，見于粟粒性結核；或由腹腔內結核病灶如女性生殖器結核直接蔓延引起。
結核病的發病是人體和結核分枝桿菌相互作用的結果。經上述途徑而獲得感染僅是致病的條件，只有當侵入的結核分枝桿菌數量較多、毒力較大，并有人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時，才會發病。人體對結核分枝桿菌的免疫力與過敏反應程度影響本病的病理性質。當人體的過敏反應強，病變以炎癥滲出性為主；當感染菌量多、毒力大，可發生干酪樣壞死，形成潰瘍，成為潰瘍型腸結核。患者機體免疫狀況良好，感染較輕，則表現為肉芽組織增生和纖維化，成為增生型腸結核。兼有這兩種病變者并不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。
一、臨床表現
1.癥狀
⑴腹痛：多位于右下腹，反映腸結核好發于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛，但此時體檢仍可發現壓痛點位于右下腹。疼痛多為隱痛或鈍痛。有時進餐可誘發腹痛伴便意，排便后即有不同程度緩解，這是由于進餐引起的胃回腸反射或胃結腸反射促發病變腸段痙攣或蠕動加強。并發腸梗阻時有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。
⑵腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。排便次數因病變嚴重程度和范圍不同而異，一般每日2～4次，重者每日達10余次。不伴有里急后重。糞便呈糊樣，一般不含黏液或膿血，重者含少量黏液、膿液，但便血少見。有時患者會出現腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關。增生型腸結核多以便秘為主要表現。
⑶腹部腫塊：常位于右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊主要見于增生型腸結核，也可見于潰瘍型腸結核合并有局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連，或同時有腸系膜淋巴結結核。
⑷全身癥狀：引起全身癥狀多見于潰瘍型腸結核，表現為不同熱型的長期發熱，伴有盜汗。患者倦怠、消瘦、貧血，隨病程發展而出現維生素缺乏等營養不良的表現。可同時有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現。增生型腸結核病程較長，全身情況一般較好，無發熱或有時低熱，多不伴有腸外結核表現。
2.體征：無腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結核等疾病時，只表現為右下腹以及臍周有壓痛。
3.并發癥：①腸梗阻：主要發生在增生性腸結核，見于晚期患者；②腸穿孔：主要為亞急性和慢性穿孔，可在腹腔內形成膿腫，破潰后形成腸瘺，腸出血較少見，偶有急性腸穿孔。可因合并結核性腹膜炎而出現其相關并發癥。
二、醫技檢查
1.血液檢查：潰瘍型腸結核可有中度貧血，無并發癥時白細胞計數一般正常。紅細胞沉降率（血沉）多明顯增快，可作為估計結核病活動程度的指標之一。
2.糞便檢查：潰瘍型腸結核的糞便多為糊樣，一般無肉眼黏液和膿血，但顯微鏡下可見少量膿細胞與紅細胞。糞便濃縮找結核桿菌，陽性者有助于診斷，但僅在痰液檢查陰性才有意義。
3.結核菌素(PPD)試驗：皮試陰性或血PPD抗體陽性有助于診斷，但陰性不能排除該病。
4.X線檢查：X線胃腸鋇餐造影對腸結核的診斷具有重要價值。在并發腸梗阻時，鋇餐檢查要慎重，以免加重腸梗阻，必要時可用稀鋇做檢查。除進行鋇餐檢查外，宜常規加鋇劑灌腸檢查或結腸鏡檢查以尋找可能同時存在的結腸病變。在潰瘍型腸結核，鋇劑于病變腸段呈現激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。病變腸段如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規則，有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。
5.CT檢查：可見腸壁環形增厚，少數見盲腸內側偏心性增厚。該檢查敏感性不如腸道X線造影。
6.結腸鏡檢查：結腸鏡可以對全結腸和回腸末段進行直接觀察，如能發現病變，對本病診斷有重要價值。病變主要在回盲部，內鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成(常呈環形、邊緣呈鼠咬狀)，大小及形態各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具確診意義。
三、診斷依據
1.多繼發于腸外其他臟器結核，常發生于回腸、回盲部、升結腸等處。
2.右下腹或臍周慢性疼痛。腹瀉，便秘或腹瀉、便秘交替。腹瀉時糞便呈稀水或糊狀。有午后低熱、盜汗，食欲不振，營養不良，消瘦等表現。合并腸梗阻時有痙攣性疼痛，嘔吐。
3.體格檢查右下腹有壓痛，或觸及腫塊。腸梗阻時可見腸型或蠕動波。
4.X線鋇餐檢查可見病變腸段激惹、充盈不佳或鋇影跳躍等征象。黏膜皺襞粗亂，腸壁輪廓不規則呈鋸齒狀，或腸腔變窄、收縮變形等。
5.纖維結腸鏡可發現腸段的病變，明確病變類型、部位及范圍。黏膜活檢有助確定診斷。
6.紅細胞沉降率（血沉）增快。
7.糞便濃縮法可找到結核桿菌，但需除外咽痰引起的假陽性。
8.糞便濾液的聚合酶鏈反應檢測結核菌核酸片段，陽性率較高但應除外污染而致假陽性。
9.腸壁、腸系膜淋巴結取材活檢找到結核菌，或取材培養結核菌陽性可以確診。
具有上述2、3、4項陽性或2、或3、5項陽性，并經標準抗癆治療療效肯定可以診斷。具有2、3兩項及4、5項陽性，且7、8兩項陽性或兩項中任一項陽性可以確診。具有第9項及4或5項陽性者，也可確診。
四、容易誤診的疾病
1.克羅恩(Crohn)病：本病的臨床表現、X線及內鏡所見常和腸結核酷似，必須仔細鑒別。鑒別要點包括：①無腸外結核證據；②有緩解與復發傾向，病程一般更長；③X線發現病變雖以回腸末段為主，但可有其他腸段受累，并呈節段性分布；④更多并發瘺管或肛門直腸周圍病變；⑤抗結核藥物治療無效；⑥臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標本及周圍腸系膜淋巴結均無結核證據，即有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核分枝桿菌發現。
2.右側結腸癌：本病比腸結核發病年齡大，常在40歲以上。一般無發熱、盜汗等結核毒血癥表現。X線檢查主要見鋇劑充盈缺損，病變局限在結腸。結腸鏡檢查及活檢可確定結腸癌診斷。
3.阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應感染史。膿血便常見。糞便常規或孵化檢查發現有關病原體。結腸鏡檢查多有助鑒別診斷。相應特效治療有效。
4.其他腸結核：有時還應與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及一些少見的感染性腸病如非典型分枝桿菌(多見于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發熱為主要表現者需與傷寒等長期發熱性疾病鑒別。
五、治療原則
腸結核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發癥。強調早期治療，因為腸結核早期病變是可逆的。
1.休息與營養：休息與營養可加強患者的抵抗力，是治療的基礎。
2.抗結核藥物：抗結核藥物是本病治療的關鍵。藥物的選擇、用法、療程同肺結核。
3.對癥治療：腹痛可用抗膽堿能藥物。攝人不足或腹瀉嚴重者應注意糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂。對不完全性腸梗阻患者，需進行胃腸減壓。
4.手術治療：適應證包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經內科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。
六、預后
本病的預后取決于早期診斷與及時治療，當病變尚在滲出性階段，經治療后可以完全痊愈，預后良好。合理選用抗結核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預后的關鍵。
