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　　當(dāng)腸道與其他空腔臟器或與體表間存在異常的通道時(shí)即為腸瘺。發(fā)生于小腸的為小腸瘺。小腸瘺又可根據(jù)座位于何段小腸而分為十二指腸瘺，空腸瘺和回腸瘺。當(dāng)腸瘺與其他空腔臟器如膽道、尿路、生殖道或其他腸段相通時(shí)稱為內(nèi)瘺；反之，如與體表相通則外瘺。十二指腸及屈氏韌帶下方100cm范圍內(nèi)的腸瘺為高位瘺，遠(yuǎn)段回腸瘺則為低位瘺。根據(jù)小腸瘺排液量的多與少又可分為高流量瘺和低流量瘺。

　　腸瘺在腹部外科臨床工作上并不少見(jiàn)。由于外科技術(shù)的進(jìn)步使手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，且對(duì)同一病人常應(yīng)用手術(shù)治療、化學(xué)療法、放射治療等多種療法，均使腸瘺的發(fā)生率有所增高。小腸瘺產(chǎn)生后，并發(fā)癥的發(fā)生率高，死亡率迄今仍在10%～30%之間。

　　腸瘺原因很多，大致可分為手術(shù)、損傷、疾病引起和先天性等。其中絕大部分為手術(shù)所引起。

　　1.手術(shù)所致為腸瘺最常見(jiàn)的原因

　　⑴胃腸道吻合口漏。是引起腸瘺的常見(jiàn)原因。很多吻合口漏是由于操作技術(shù)上的缺點(diǎn)。例如吻合兩端胃腸道管徑相差過(guò)多，吻合時(shí)對(duì)合不夠均勻使在一處存在較大孔隙；吻合口吻合過(guò)密或過(guò)疏；吻合口血供不足或張力過(guò)高；吻合部腸壁水腫、疤痕或有癌腫浸潤(rùn)等。手術(shù)后吻合口遠(yuǎn)端腸道梗阻或近側(cè)胃腸道減壓不良亦為產(chǎn)生吻合口瘺的原因。

　　⑵十二指腸瘺。由于僅有部分腹膜復(fù)蓋、十二指腸在吻合或縫合后易發(fā)生瘺。按瘺發(fā)生于殘端縫閉處或腸壁切開(kāi)縫合處可分為端瘺和側(cè)瘺，其中以側(cè)瘺丟失腸液更為嚴(yán)重，預(yù)后也更差。

　　⑶手術(shù)損傷。腹部手術(shù)時(shí)如顯露不佳或廣泛腸粘連，或因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、動(dòng)作粗暴時(shí)可損傷腸壁或其血供應(yīng)而造成腸瘺。其中特別以廣泛性腸粘連手術(shù)分離最易損傷腸壁，需特別予以注意。

　　⑷手術(shù)后遺留紗布等異物或引流管、鋼絲縫線等放置不當(dāng)。腹腔內(nèi)遺留紗布大多造成腸穿破和腹腔膿腫，膿腫或自行穿破切口，或經(jīng)手術(shù)引流后形成外瘺。腹部手術(shù)后安放引流管不當(dāng)（管太硬，導(dǎo)管緊壓腸壁上）可壓迫、磨損腸壁而形成外瘺。

　　2.外傷腹部銳性或鈍性外傷均有可能損傷腸管而成腸瘺。尤其是部分位腹膜后的十二指腸，因固定而易受擠壓傷。腸穿破一般進(jìn)入游離腹腔，造成彌漫性腹膜炎；后壁穿破形成腹膜后膿腫，以后可破入游離腹腔。

　　3.疾病造成腸瘺。急性闌尾炎穿孔后常形成闌尾周圍膿腫，引流后往往形成闌尾殘端瘺。炎性腸病如Crohn病、腸結(jié)核等和腸道腫瘤均可形成腸穿破和腸瘺。Crohn病和腹腔膿腫等炎性疾病尚可造成不同腸段間的內(nèi)瘺。另一種常見(jiàn)的內(nèi)瘺為膽囊或膽管與腸段間的內(nèi)瘺。當(dāng)膽囊因炎癥與十二指腸發(fā)生粘連后，膽囊內(nèi)結(jié)石可壓迫膽囊粘連處造成缺血、壞死后成為內(nèi)瘺（膽囊十二指腸瘺）。膽囊瘺也可通入胃或結(jié)腸。十二指腸球部潰瘍亦可合并膽囊或膽管十二指腸瘺。急性壞死性胰腺炎并發(fā)膿腫后也可破潰入腸道而形成腸瘺。

　　4.先天性異常卵黃管未閉可造成先天性臍部腸瘺。

　　腸瘺引起的病理生理可因瘺部位的高低而異。一般說(shuō)高位腸瘺的生理擾亂較低位瘺為重。大致有下述病理生理改變。①失水和電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂：成年人每日胃腸道分泌液量估計(jì)為7000～10000ml，大部分在回腸和結(jié)腸近段重行吸收。所以十二指腸和空腸上段的高位腸瘺每日喪失腸液量較多，可高達(dá)7000ml。因此，如未能得到及時(shí)補(bǔ)充，可很快造成脫水、低血容量、周圍循環(huán)衰竭、休克。②感染：少數(shù)腸瘺乃手術(shù)引流處不愈合而形成。這些瘺在形成過(guò)程中不伴有明顯的局部或全身感染。然而大多數(shù)腸瘺在形成過(guò)程均并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，并發(fā)膿腫，單個(gè)或多個(gè)。病人有發(fā)熱、腹痛、腹脹，胃腸道功能紊亂如惡心、嘔吐、納差、腹瀉或無(wú)排便排氣，消瘦，中毒癥狀，甚至敗血癥、休克、死亡；亦可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，腎功能衰竭等。③營(yíng)養(yǎng)不良：隨著腸液的丟失尚有大量消化酶和蛋白質(zhì)的喪失，消化吸收功能受到損害，于是造成負(fù)氮平衡，維生素缺乏，病人體重急劇減輕，貧血、低蛋白血癥，甚至形成惡液質(zhì)而死亡。④瘺口周圍皮膚糜爛：由于消化液長(zhǎng)時(shí)間侵蝕，瘺口周圍皮膚極易發(fā)生糜爛，病人訴劇烈疼痛。尤其高位腸瘺腸液內(nèi)含豐富消化酶，更易產(chǎn)生皮膚損害。腹腔內(nèi)瘺管旁肉芽組織亦可受消化液的腐蝕而出血。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　腸瘺的臨床表現(xiàn)因不同部位、不同病因而異，而且腸瘺形成的不同時(shí)期亦有不同的表現(xiàn)。

　　十二指腸瘺流出物含有膽汁及胰液。空腸瘺流出黃色稀蛋花樣液。瘺口位置越高、瘺口越大、或瘺口遠(yuǎn)端有梗阻者，流出的消化液越多。如無(wú)適當(dāng)治療、脫水、酸中毒、急性腎功能衰竭、惡病質(zhì)等將很快出現(xiàn)。瘺口或手術(shù)切口周圍常有皮膚糜爛。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.有腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)感染、炎性腸病、腫瘤等病史。

　　2.腹部切口、創(chuàng)口或引流口有腸液、糞便和氣體溢出。

　　3.B超和腹部攝片檢查，觀察有無(wú)腹腔或膈下膿腫或膈下游離氣體，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)予引流。即使無(wú)陽(yáng)性結(jié)果仍不能除外，可做腹腔穿刺以證實(shí)臨床診斷。

　　4.口服染料試驗(yàn)是最簡(jiǎn)便實(shí)用的方法。給病人口服染料如美藍(lán)、骨炭末、剛果紅或靛胭脂等，觀察有無(wú)染料從瘺口排出，并根據(jù)排出的時(shí)間推測(cè)瘺的部位高低，排出染料數(shù)量的多少也可作為推測(cè)瘺口大小的一個(gè)因素。

　　5.瘺管造影是更可靠更直接的檢查方法。從瘺口插入一根細(xì)塑料導(dǎo)管，瘺口用金屬物作標(biāo)志。從導(dǎo)管注入造影劑如泛影葡胺，12.5%碘化鈉或碘油等，同時(shí)在熒光屏上觀察造影劑的走向。據(jù)以了解瘺管長(zhǎng)短，通向何段腸道，有無(wú)膿腫存在等。

　　6.胃腸道鋇餐造影亦可顯示腸瘺的部位，有無(wú)瘺遠(yuǎn)側(cè)腸道梗阻。如懷疑結(jié)腸瘺時(shí)也可做鋇劑灌腸檢查。如為膽系腸道間內(nèi)瘺，腹部平片就可見(jiàn)到膽道內(nèi)氣體顯影，在鋇餐時(shí)則可見(jiàn)到鋇劑通過(guò)胃腸道瘺口向上進(jìn)入膽囊或膽管而證實(shí)診斷。

　　7.剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹部瘺口與腸管相通，或與其他空腔臟器相通。

　　三、治療原則

　　凡因腸壁有病變而發(fā)生的腸瘺，或腸瘺下方腸腔有梗阻的，均難自行愈合。外腸瘺一旦發(fā)生，都應(yīng)視為一種較嚴(yán)重的情況，須進(jìn)行積極的處理，包括維持病人的營(yíng)養(yǎng)和水分，保護(hù)腸瘺周圍的皮膚和控制感染。經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的治療后，如果腸瘺仍無(wú)自愈的趨勢(shì)時(shí)，即應(yīng)考慮進(jìn)行腸瘺切除術(shù)或腸瘺修補(bǔ)術(shù)。內(nèi)腸瘺無(wú)自愈趨勢(shì)，而且常引起與腸道相通的器官的反復(fù)感染，應(yīng)盡早采用手術(shù)治療。

　　1.腸內(nèi)瘺的治療首先要解決原發(fā)病變，如為腸Crohn病或其他腹腔內(nèi)炎性病變所致，應(yīng)先控制原發(fā)病的急性病變，然后施行手術(shù)治療。

　　2.腸外瘺的治療因不同病期而異。

　　⑴早期：腹膜炎期，大致在發(fā)病后2～4周以內(nèi)。治療的關(guān)鍵是及早通暢地引流，控制感染，同時(shí)糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂，注意保護(hù)瘺口周圍皮膚。①發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，即予徹底引流；②糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂；③應(yīng)用抗生素以控制感染擴(kuò)散；④控制腸瘺，防止皮膚糜爛。

　　⑵中期：大致為病后第2、3個(gè)月。腹腔內(nèi)感染已基本控制，外瘺已形成。此期除繼續(xù)注意保持良好引流和控制感染外，繼續(xù)保護(hù)瘺口旁皮膚。更重要的是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，爭(zhēng)取腸瘺自行閉合。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法有多種，應(yīng)根據(jù)具體情況予以選擇：①靜脈營(yíng)養(yǎng)；②經(jīng)導(dǎo)管或經(jīng)口進(jìn)食。

　　⑶后期：指腸瘺發(fā)生3個(gè)月后。此時(shí)營(yíng)養(yǎng)維持滿意，胃腸道功能已恢復(fù)，如腸瘺未愈合，可進(jìn)行手術(shù)治療。殘端或縫閉或做腹壁造口，待瘺愈合后再做二期手術(shù)切除粘連腸團(tuán)。