臨床執業助理醫師輔導精華：腸套疊
發布時間：2011-08-26 共1頁
腸套疊（intussusception）系一部分腸管套入相鄰的腸管之中。在我國發病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。男孩發病率較高，男女之比為1.5～3:1。
病因至今尚未完全明了，一般認為嬰幼兒腸系膜的某些解剖特點如回盲部尚未固定，活動度大，可能是易發腸套疊的解剖因素；而腸炎、腹瀉、飲食制度改變等所致的腸蠕動節律紊亂，可能是腸套疊的促發因素。近年有人認為腺病毒感染與發病有關，在感染時回腸遠端呈較顯著的肥大和腫脹而作為套疊的起點。少數小兒的腸套疊有明顯的機械因素，如麥克爾憩室、息肉、腫瘤、腸壁血腫（如過敏性紫癜）等作為誘因而成為套疊起點。
套疊可發生于腸管的任何部位，大多數病例套疊部位起于回腸末端套入結腸（回盲型），少數為小腸套入小腸（小腸型）、結腸套入結腸（結腸型）及回腸先套入遠端回腸然后整個再套入結腸內形成復套（回、回、結腸）。被套入的腸段進入鞘部后，其頂點可繼續沿腸管推進，腸系膜也被牽入，腸系膜血管受壓迫，造成局部循環障礙，逐漸發生腸管水腫，腸腔阻塞，套入的腸段被絞窄而壞死，鞘部則擴張呈缺血性壞死，甚至穿孔而導致腹膜炎。
一、臨床表現
多突然起病，其主要臨床表現如下。
1.腹痛：為早期出現的癥狀，其特點是平素健康的嬰兒，無任何誘因而突然發生劇烈的有規律的陣發性腹痛。患兒表現陣發性哭鬧不安、屈腿、面色蒼白。每次發作約10～20分鐘，以后安靜入睡，或玩耍如常，約數十分鐘后又突然發作，其癥狀如前。如此反復多次，患兒精神漸差、疲乏不堪、面色蒼白。這種有規律的陣發性腹痛，是由于較強的腸蠕動波把套入的腸管向前推進，牽拉腸系膜，同時套疊鞘部發生強烈收縮所引起。個別較小的病兒無劇烈哭鬧，僅表現為陣陣不安和面色蒼白，隨后進入休克狀態，需特別警惕。
2.嘔吐：起病不久即出現反射性嘔吐。這是由于腸系膜被牽拉所致，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至可為糞便樣物，是腸梗阻嚴重的表現。
3.血便：多于病后6～12小時出現，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或血水，一般無臭味，當疑為本病而尚無便血時可做直腸指檢，如指檢染血則有同樣診斷意義。出現便血原因是套入部腸壁血循環障礙，致使黏膜滲血與腸黏液混合在一起的結果。
4.腹部腫塊：是具有重要診斷意義的腹部體征，腫塊的部位依套入點和套入程度而定，一般多在升結腸、橫結腸和降結腸位置。在病程早期，腫塊多位于右上腹部，呈臘腸樣，光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動，有壓痛。以后隨套疊的進展，腫塊可沿結腸移至左腹部，嚴重時可套入直腸內，直腸指檢可觸及子宮頸樣腫物。
5.全身情況：發病早期病兒全身情況尚好，體溫正常，僅有面色蒼白，精神不好，食欲不振或拒食。隨發病時間延長，一般情況逐漸嚴重，表現精神萎靡、嗜睡、脫水、發熱、腹脹，甚至休克或腹膜炎征象。
二、醫技檢查
1.X線檢查腸梗阻征象。
2.B超檢查顯示腸套疊包塊。
三、診斷依據
1.嬰幼兒腸套疊有典型癥狀者一般診斷不困難。臨床上有陣發性腹痛、血便及腫物三者存在即可確診。
2.可有腹脹、嘔吐、發熱、脫水甚至休克等表現。
3.肛指檢查指套上染有血跡。右下腹觸診空虛（回結型套疊時）。
4.X線檢查有腸腔積氣和氣液面，或低壓鋇灌腸示套疊頭部杯口狀充盈缺損。
四、容易誤診的疾病
1.細菌性痢疾：亦多見于嬰幼兒，起病急，有陣發性腹痛、血便等，可能與腸套疊混淆。但痢疾排便次數多，含有大量黏液和膿血便，有里急后重，早期即有發熱，腹痛不如腸套疊劇烈而有規律，腹部也觸不到腫塊。糞便檢查可見大量膿細胞，培養有痢疾桿菌生長。鑒別常無困難，但值得注意的是，在細菌性痢疾的基礎上，因腸蠕動紊亂，也可并發腸套疊。
2.急性壞死性腸炎：可表現為腹痛、嘔吐和血便，但該病多有腹瀉史，早期即可表現為腹脹、高熱和頻吐，大便頻繁，呈洗肉水樣，量較多，具有特殊腥臭味，全身情況惡化快，常表現嚴重脫水、皮膚花紋等休克癥狀。
3.蛔蟲性腸梗阻：多見于較大兒童，可有陣發性腹痛、嘔吐，在腹部可觸及蛔蟲團，頗似臘腸樣腫塊，但其表面常呈條索狀，一般無血便。發病不如腸套疊急驟，多有排蛔蟲或不當驅蟲史。
4.過敏性紫癜：多見于年長兒，多數有新鮮的出血性皮疹，伴有關節痛，有時伴有血尿。血便多呈暗紅色，腹部觸不到腫塊，這些癥狀有助于與腸套疊鑒別，有時本病可并發腸套疊，應引起注意，必要時應做X線檢查。
五、治療原則
有非手術療法與手術療法兩種。
1.非手術療法：凡是病程在48小時內的原發性腸套疊，患兒全身情況良好，無明顯脫水，無明顯腹脹者均可以灌腸療法治療。一般采用空氣或鋇劑灌腸。空氣灌腸氣體壓力可為8.0～12.0kPa（60～90mmHg），注入空氣時，可輕柔按摩腹部或者改變體位以利于套疊復位。復位時可見套疊頂端逐漸向結腸近端退縮。直至看到空氣突然進入回腸末端，即表示已復位，此時拔出肛管即見患兒排出大量臭氣，腹部腫塊消失，患兒一般情況好轉。復位后口服0.5～1.0g碳末，6～8小時后可由糞便排出碳末，即表示復位完全成功。凡復位標志不清，腫物雖消而小腸內充氣不顯著者，須輔以鋇劑灌腸觀察，鋇劑灌腸水壓復位法一般可將裝有20%鋇劑水溶液的吊瓶提高到離病兒水平體位70～80cm的高度注入鋇劑。在X線透視下確定診斷后，再將吊瓶提至80～100cm處，使套疊慢慢復位。為了提高灌腸復位的療效，有時可事先給阿托品或苯巴比妥鈉、水合氯醛等鎮靜劑，使患兒安睡。已有脫水者應先輸液改善一般情況后，再行灌腸。
2.手術療法：晚期病情比較嚴重，不適合做灌腸復位的病例，或已經灌腸未能復位的病例，疑有小腸套疊者；以及復位達3次以上者均須手術治療。術前應做好準備包括糾正脫水及電解質紊亂、抗生素退熱及輸血等。手術時根據患兒當時情況及病理變化行套疊復位，腸切除吻合，腸造瘺等，套疊很緊的病例，不能強力復位，以免引起漿膜撕破，鞘部有白色斑塊疑有腸壞死的病例應行腸切除吻合術，避免術后發生破裂穿孔。
