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　　葡萄球菌性肺炎(staphylococcal pneumonia)是由致病性葡萄球菌引起的肺部急性化膿性炎癥。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。臨床病情危重，細(xì)菌耐藥率高，預(yù)后多較兇險(xiǎn)。

　　葡萄球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌。可分為凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌(主要為金黃色葡萄球菌，簡(jiǎn)稱金葡菌)及凝固酶陰性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，凝固酶能使血漿活體液中的纖維蛋白附著于葡萄球菌的菌體表面，成為一種纖維性外衣，保護(hù)細(xì)菌不易被吞噬細(xì)胞吞噬消化；溶血素有溶血作用，可引起白細(xì)胞增多，血小板溶解，使組織壞死，作用于人和哺乳動(dòng)物的丘腦，具致死作用。葡萄球菌還能產(chǎn)生殺白細(xì)胞素、腸毒素等。當(dāng)機(jī)體抵抗力較弱時(shí)，細(xì)菌侵入肺部并進(jìn)行繁殖，產(chǎn)生化膿性病變。膿腫可穿破葉間組織侵及鄰近肺葉，亦可穿破胸膜形成膿胸、膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。

　　葡萄球菌肺炎可發(fā)生于任何年齡，以兒童和老年人多見(jiàn)，而且病死率較高。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物和其他免疫抑制劑，以及慢性消耗性疾病患者、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素而致體內(nèi)菌群失調(diào)者及靜脈應(yīng)用毒品者均為葡萄球菌的易感人群。醫(yī)院內(nèi)感染的肺炎中葡萄球菌感染占11%～25%。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：起病多急驟，發(fā)展迅速。寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39～40℃。可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、紫紺。有顯著的毒血癥狀，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，甚至神志模糊，呼吸脈搏增快，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。膿性痰，量多，帶血絲或呈膿血狀。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。老年人癥狀可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置入等。或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見(jiàn)。

　　2.體征：早期可無(wú)體征。常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可出現(xiàn)兩肺散在濕噦音，扣診濁音。病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征。氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。血源性葡萄球菌肺炎應(yīng)注意肺外病灶。靜脈吸毒者多有三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音。

　　3.并發(fā)癥：支氣管及肺泡破潰可使氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，并與支氣管相通。當(dāng)壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管，形成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫。淺表的肺氣囊腫若張力過(guò)高，可潰破形成氣胸或膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。偶可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.X線檢查：胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性。表現(xiàn)為一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時(shí)，病變消散。

　　2.細(xì)菌學(xué)檢查：是確診葡萄球菌肺炎的依據(jù)。痰液涂片檢查可見(jiàn)大量膿細(xì)胞、成堆革蘭陽(yáng)性球菌，白細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)到革蘭陽(yáng)性球菌。

　　3.血培養(yǎng)：應(yīng)在高熱時(shí)多次或自兩處不同部位采血，成人血標(biāo)本量應(yīng)≥10ml。但血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低。

　　4.血常規(guī)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，常在（15～25）×109/L，可高達(dá)50×109/L以上，中性粒細(xì)胞增多，有核左移，可見(jiàn)中毒顆粒。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.新生兒及嬰幼兒多見(jiàn)，常發(fā)生于有葡萄球菌皮膚感染(如膿皰、小癤腫、瞼緣炎等)及上呼吸道感染之后，亦可并發(fā)于葡萄球菌敗血癥或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素之后。

　　2.發(fā)熱不規(guī)則，多為弛張熱，除肺部體征外，全身中毒癥狀嚴(yán)重，精神萎靡，煩躁，少數(shù)可出現(xiàn)中毒性休克。部分患兒可出現(xiàn)猩紅熱或麻疹樣皮疹。

　　3.除肺炎體征外，常并發(fā)膿胸、膿氣胸，伴有相應(yīng)的體征。

　　4.血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)皆明顯增多，并可見(jiàn)中毒顆粒。病情嚴(yán)重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少，但中性粒細(xì)胞仍高。

　　5.胸部X線檢查表現(xiàn)不一，可呈片狀浸潤(rùn)，或蜂窩狀改變，可并發(fā)肺大泡、肺膿腫、化膿性胸膜炎、氣胸、膿氣胸等。

　　4.細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.肺炎鏈球菌肺炎：葡萄球菌肺炎早期應(yīng)與肺炎鏈球菌肺炎相鑒別，二者白細(xì)胞均增高，但葡萄球菌肺炎血白細(xì)胞增高更明顯；肺炎球菌肺炎無(wú)組織破壞；痰培養(yǎng)可以鑒別。

　　2.干酪性肺炎：干酪性肺炎也可出現(xiàn)空洞，易與葡萄球菌肺炎相混淆。但干酪性肺炎發(fā)病比較緩慢，病前有結(jié)核中毒癥狀，可有結(jié)核病史，白細(xì)胞增高不明顯，痰中易找到結(jié)核菌可以鑒別。

　　五、治療原則

　　1.抗菌治療：可根據(jù)感染來(lái)源和藥敏試驗(yàn)選擇敏感的抗菌藥物。可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等），聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星等），有較好療效。若分離菌對(duì)甲氧西林耐藥，首選糖肽類抗生素（如：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等），并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加用磷霉素、利福平等。阿莫西林、氨芐西林與f3-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用。

　　2.引流：膿（氣）胸應(yīng)及早胸腔引流。肺膿腫應(yīng)囑患者按病變部位和全身情況作體位引流。

　　3.其他：營(yíng)養(yǎng)支持，心肺功能維護(hù)等十分重要。伴葡萄球菌心內(nèi)膜炎患者在抗菌治療癥狀有所改善應(yīng)及早心臟贅生物的手術(shù)治療。

　　六、預(yù)后

　　本病預(yù)后與感染菌株的致病力、病人基礎(chǔ)狀態(tài)、肺部病變范圍、診斷和治療是否及時(shí)，以及有無(wú)并發(fā)癥如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等有關(guān)。葡萄球菌肺炎病情兇險(xiǎn)，病死率較高。