臨床執業助理醫師輔導精華：軍團菌肺炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
軍團菌肺炎(legionnaires pneumonia)是由嗜肺軍團桿菌引起、以肺炎表現為主、可能合并肺外其他系統損害的感染性疾病，是軍團病的一種臨床類型。軍團菌肺炎因1976年在美國費城退伍軍人年會時發生暴發流行而得名。該病好發于夏末秋初季節，可散發，也可呈小的暴發流行。其臨床表現多樣，輕者僅有流感樣癥狀（Pontiac熱），重者則表現為以肺部感染為主的全身多臟器損害。軍團菌肺炎的潛伏期為2～10天，有前驅癥狀，如乏力、嗜睡、發熱，1～2天后癥狀加重，出現高熱、寒戰、頭痛、胸痛、咳嗽，重者可有呼吸困難，但X線胸片改變缺乏特異性。明顯的肺外癥狀是該病的特征性表現，如早期出現消化系統癥狀、神經系統癥狀、肌痛及關節痛等，部分患者可出現并發癥，如心包炎、心肌炎、心內膜炎、急性腎功能衰竭、休克和DIC等。
軍團桿菌在分類學上是一種獨特的需氧革蘭染色陰性桿菌，無莢膜，在普通培養基上不生長，在靜止的水源或人工管道中，如淋浴噴頭、溫泉游泳池、冷卻塔（空調系統）或下水道生長、繁殖，并感染人群。至今已分離出30余種軍團桿菌，其中至少19種可致肺炎，并有50余種血清型，但可以引起人類肺炎的軍團菌最多見的為嗜肺軍團菌1、6、4血清型和米克戴德軍團菌。軍團菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一種，未經有效治療者的病死率高達45%。其傳染途徑有兩種：軍團菌隨氣霧和氣溶膠經呼吸道吸入，以及誤吸入含微量軍團菌的水。吸煙、有慢性肺部疾病和免疫功能低下，是該病的三大危險因素。各種年齡均可發生軍團菌感染，但老年人多見，患慢性基礎性疾病患者及免疫低下者易發生軍團菌感染。通常，醫院內軍團菌感染患病率較高，病死率可高達50%。
一、臨床表現
1.癥狀
⑴一般癥狀：典型病例前驅期可有疲勞、全身不適、淡漠、肌痛、頭痛等。90%以上者有驟起的發熱，常達39.5～40℃，半數以上病人持續高熱≥40℃。3/4病人同時伴有寒戰。
⑵呼吸道癥狀：患者上呼吸道癥狀一般不明顯，有時早期可有輕度干咳，3～4天后出現少量非膿性痰，痰可為漿液性，亦可以呈明顯血性，稠厚黃膿痰很少見。1/3病人有胸痛，癥狀進展很快，可出現進行性呼吸困難。
⑶消化道癥狀：軍團菌肺炎病人早期常有無痛性腹瀉，水樣便，無膿血及污穢氣味。l/4患者有惡心、嘔吐。
⑷神經系統癥狀：有精神狀態異常者約占30%，主要表現為精神錯亂、譫妄、情緒不穩、幻覺、定向力喪失、嗜睡等，其他有共濟失調、構音障礙、震顫與眼球震顫。頭痛是常見癥狀，多位于前額部，程度較重，且不常與其他中樞神經系統癥狀同在。另外，尚可有定向力障礙、小腦機能障礙等，亦可引起周圍神經、顱神經病變。
⑸其他系統：病變亦可侵及心血管系統，引起心內膜炎、心肌炎、心包炎，并可引起低血壓、休克、彌散性血管內凝血(DIC)。皮膚改變罕見，表現多形紅斑等皮損。米克戴德軍團菌有導致皮膚膿腫的報道。
2.體征
⑴體格檢查早期常有中毒性面容、高熱、呼吸增快、相對緩脈、肺部??音，少數患者有胸膜摩擦音，病情進展后可有肺部實變體征。
⑵大多數病人腎臟受累較輕。25%～50%患者有蛋白尿，30%有血尿。另尚可有輕度氮質血癥。病變嚴重時可見急性腎小管壞死、間質性腎炎、快速進行性腎小球腎炎伴新月體形成。
⑶軍團病另一種臨床表現是非肺炎型（龐蒂阿克熱），其臨床表現類似上感，病程3～5天，有發熱、咳嗽、頭痛、肌痛、嘔吐、腹瀉等表現，癥狀輕微可自愈。
二、醫技檢查
1.普通實驗室檢查：大部分患者外周血白細胞增多，并伴有核左移，淋巴細胞減少。嚴重者可有白細胞及血小板減少。半數患者有低血鈉、低血磷。其他改變包括Pa02降低、尿素氮、肌酐升高，輕微血尿、蛋白尿和肝功能異常。
2.病原學檢測
⑴呼吸道分泌物涂片染色檢查：痰革蘭染色軍團菌常不著色，或呈G-小而細長的桿菌。Giemsa染色可見到細胞內或細胞外淡紫色細長細菌。通常痰涂片革蘭染色具有較多中性粒細胞而無細菌時要考慮軍團菌感染存在的可能。
⑵細菌培養：軍團菌在普通血平板、麥康凱平板等培養基上不生長。在最佳培養基BCYE瓊脂上也生長緩慢，2天后才能見到菌落，多數需要5天，觀察l0天無生長方可報告培養陰性。應用含軍團菌抗體的瓊脂培養基及免疫放射自顯影技術或克隆雜交技術，可更好地檢測和計數軍團菌菌落。
⑶血清學檢查：軍團菌感染后可出現特異性血清學反應，通常抗體需6～9周才能達到有診斷意義水平，僅25%～40%患者病程第一周呈有意義升高。最常用的最經典方法是間接免疫熒光檢測(IFA)，其他尚有試管凝集試驗(TAT)、間接m凝法(PHA)、微量凝集法(MAT)、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、放射免疫法(RIA)等。
⑷細菌抗原和核酸的檢查：直接免疫熒光檢測(DFA)法檢可直接檢測標本中的軍團菌，但陽性結果常需要標本中有大量軍團菌存在，X線上呈多葉病變時陽性機會較大。診斷的敏感性為50%～70%，特異性為96%～99%。單克隆抗體有助于提高特異性，但敏感性相似。
3.X線檢查：胸部X線檢查與一般細菌性肺炎相似，無明顯特異性。胸片上以滲出、實變為主，可呈斑片、結節樣改變。20%～50%人有少量胸膜腔滲出。
三、診斷依據
1.可有爆發性流行病史，也可散發。癥狀有乏力、頭痛、肌痛，24～48小時后可出現高熱(呈稽留熱型)、寒戰，咳嗽，咳膿性痰或血痰，并有胸痛，部分患者早期可有腹瀉癥狀。嚴重病例有嗜睡、譫妄、昏迷和精神錯亂，甚至呼吸衰竭、腎功衰竭或休克。
2.體征：呼吸增快、相對緩脈，肺部有濕??音，病情進展后可有肺部實變體征。
3.胸部X線檢查：多為單側下葉斑片狀陰影，逐漸發展為肺葉實變，偶有肺內空洞。可有胸腔積液征象。
4.呼吸道分泌物、痰、血或胸水：經活性碳酵母浸液瓊脂培養基(BCYE)或其他特殊培養基培養有嗜肺性軍團桿菌生長。
5.呼吸道分泌物用直接免疫熒光法(DFA)檢測，軍團菌抗原陽性(用高度敏感的熒光抗血清或抗嗜肺軍團桿菌單克隆抗體直接染色鏡檢，可見有25條以上發強烈熒光的細菌)。
6.血清抗體滴定度測定：①間接免疫熒光法(IFA)，如恢復期比急性期血清標本滴定度上升4倍并達l:128或滴定度在l:128以上；②試管凝集試驗(TAT)，兩份血清標本前后抗體滴定度上升4倍并達1:160或滴定度在1:160以上；③微量凝集試驗，兩份標本前后抗體滴定度上升4倍并達1:64或滴定度在l:64以上。
凡具備以上1、2、2項，同時又具有4、5項，達到6項中任何一種血清抗體滴定度
者，可確定診斷。
注：對IFA、TAT效價僅一次增高(IFA＞1:256，TAT＞1:300)，同時有臨床及胸部X線炎癥表現的病例，可考慮為可疑軍團菌肺炎。
四、容易誤診的疾病
1.非軍團菌細菌性肺炎：軍團菌肺炎的肺部及肺外表現，在其他細菌性肺炎中亦很常見，而細菌性肺炎的種類很多，表現形式多種多樣，老年人肺炎更不典型，更為復雜，相互間誤診就不足為奇。臨床上可以憑經驗及早采取相應的治療措施，要確診就必須采用特殊的檢測方法。
2.支原體肺炎：某些輕癥軍團菌肺炎，全身中毒癥狀輕，以干咳為突出表現，加上肺部X線表現亦與支原體肺炎很近似，易誤診為支原體肺炎。好在這兩種肺炎治療措施相同，都是以紅霉素作首選，療效均顯著，一旦有了療效，醫生往往也不在探究病因的診斷，易互相誤診。
3.肺結核和結核性胸膜炎：臨床上典型的肺結核診斷一般不難，少數病例表現為起病急，高熱，全身中毒癥狀重，與軍團菌肺炎不易鑒別。有胸腔積液的軍團菌肺炎，易誤診為結核性胸膜炎，臨床表現相似。近幾年結核病的發病率明顯增高，軍團菌感染亦很普遍，互相誤診的概率增大。
4.以神經、心臟、消化系統為突出表現的軍團菌肺炎，注意與腦部感染、心肌梗死、心肌炎、消化系統感染等疾病相鑒別，只有做一些相應的專科檢查可區別出來，而當這些疾病并發了肺部感染或其他損害時，給診斷造成很大困難，易相互誤診。
5.病毒、霉菌、立克次體性肺炎：這些肺炎臨床癥狀輕重不一，并發癥也錯綜復雜，有時與軍團菌肺炎很相似，都可以有呼吸系統及肺外的一系列表現，單靠經驗判斷很難鑒別，必須靠病原學檢查確診。
五、治療原則
1.抗菌治療：首選紅霉素，療效最為可靠。此外，強力霉素、利福平、磺胺類藥及氟喹諾類藥物亦可選用。輕癥患者，可口服紅霉素，中重度患者應靜脈給藥，病情緩解后可改為口服，療程為14～21天。對并發空洞及肺化膿性病變者，療程可適當延長至4周或更長。在危重病例，可加用利福平，或加用氟喹諾酮類藥物，如環丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、左氧沙星等。新型大環內酯類抗生素，如克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素有望替代紅霉素，也有應用亞胺培南、復方新諾明和克林霉素治療成功的報道。氨基糖甙類抗生素、青霉素和頭孢菌素對本病無效。
2.積極治療并發癥：軍團菌肺炎為一全身性疾病，重者可發生多器官的并發癥，積極治療并發癥十分重要。如救治低鈉血癥，休克，呼吸衰竭，DIC等，胸腔積液量多時，可穿刺引流。急性腎功能衰竭時，應做血液透析治療。
六、預后
軍團菌常經供水系統、空調和霧化吸入治療等引起呼吸道感染，因此，宜特別注意在這些傳播途徑上消毒滅菌。本病與其他肺炎不同的是全身癥狀明顯，如腹痛、嘔吐、腹瀉、迅速呈衰竭狀態。該病死率較高，免疫功能低下者則高達82%，常見死因是呼吸衰竭或休克，因此對高度可疑病人，可不等待確診先給阿奇霉素或紅霉素治療，多數病人3天內發熱減輕，肺部浸潤陰影一般在2周吸收，但完全消退需3～5個月（不伴有空洞或膿胸者），25%病人可產生殘余性肺部瘢痕。
