臨床執業助理醫師輔導精華：肺動脈高壓癥
發布時間：2011-08-26 共1頁
肺動脈高壓根據病因分為原發性肺動脈高壓和繼發性肺動脈高壓，原發性肺動脈高壓(primary pulmonary hypertension，PPH)是一少見病，臨床定義為“不能解釋或未知原因的肺動脈高壓”，在病理上主要表現為“致叢性肺動脈病(plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由動脈中層肥厚、向心或偏心性內膜增生及叢狀損害和壞死性動脈炎等構成的疾病。迄今病因不明，目前認為其發病與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關。
繼發性肺動脈高壓遠比原發性肺動脈高壓常見，呼吸系統的任何主要部分如氣道、肺實質、胸廓和神經肌肉病變都可導致繼發性肺動脈高壓。如肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、間質性肺疾病、結節病、塵肺、肺血栓栓塞癥毛細血管瘤、肺靜脈閉塞病、如膠原血管病、胸廓畸形、吉蘭-巴雷綜合征、麻痹性脊髓灰質炎等疾患。
一、臨床表現
1.癥狀：①早期通常無癥狀或者以基礎疾病如慢性支氣管炎、COPD等的臨床表現為主，僅在劇烈活動時感到不適；隨著肺動脈壓力的升高，晚期以右心功能不全的表現為主，可逐漸出現疲乏、無力等全身癥狀。②呼吸困難：在大多數患者以活動后呼吸困難為首發癥狀，與心排出量減少、肺通氣/血流比例失調等因素有關。③胸痛：由于右心后負荷增加、耗氧量增多及右冠狀動脈供血減少等引起心肌缺血所致，常于活動或情緒激動時發生。④頭暈或暈厥：由于心排出量減少，腦組織供血突然減少所致。常在活動時出現，有時休息時也可以發生。⑤咯血：量通常較少，有時也可以大咯血而死亡。⑥10%的患者出現雷諾現象，增大的肺動脈壓迫喉返神經引起聲音嘶啞。
2.體征：體征均與肺動脈高壓和右心室負荷增加有關。
二、醫技檢查
1.血液檢查包括肝功能試驗和HIV抗體檢測及血清學檢查，以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結締組織病。
2.心電圖：心電圖不能直接反映肺動脈壓升高，只能起提示右心增大或肥厚的作用。
3.胸部X線檢查：提示肺動脈高壓的X線征象。
4.超聲心動圖和多普勒超聲檢查：可反映肺動脈高壓及其相關的表現。
5.肺功能測定：可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥患者可出現殘氣量增加及最大通氣量降低。
6.血氣分析：幾乎所有的患者均存在呼吸性堿中毒。早期血氧分壓可以正常，多數患者有輕、中度低氧血癥，系由通氣/血流比例失衡所致，重度低氧血癥可能與心排出量下降、合并肺動脈血栓或卵圓孔開放有關。
7.放射性核素：肺通氣/灌注掃描是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。PPH患者可呈彌漫性稀疏或基本正常。
8.右心導管術：是能夠準確測定肺血管血流動力學狀態的唯一方法。原發性肺動脈高壓的血流動力學診斷標準為靜息PAPm>20mmHg，或運動PAPm>30mmHg，PAWP正常(靜息時為l2～15mmHg)。
9.肺活檢對擬診為原發性肺動脈高壓的患者，肺活檢有相當大的益處，但對心功能差的患者應避免肺活檢術。活檢時應注意取材深入肺內lcm，肺組織應大于2.5cm×l.5cm× 1.0cm。
三、診斷依據
原發性肺動脈高壓必須在除外各種引起肺動脈高壓的病因后方可做出診斷。
繼發性肺動脈高壓有肺部原發疾病再加上肺動脈高壓的實驗室證據就可以診斷。
四、治療原則
因原發性肺動脈高壓的病因不明，治療主要針對血管收縮、內膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面進行，旨在恢復肺血管的張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排出量，提高生活質量。
1.血管舒張藥：①鈣拮抗藥鈣拮抗藥僅對大約20%的PPH患者有效，使用劑量通常較大，如硝苯地平270mg/d，應用時要特別注意藥物的不良反應。②前列環素前列環素對動、靜脈具有強大的舒血管作用及抑制血小板聚集的作用，可以改善運動能力和血流動力學狀態。但是，前列環素的半衰期非常短，必須持續靜脈輸注，臨床應用受到很大限制，并常見不良反應。③一氧化氮(NO)吸人N0吸人是一種僅選擇性地擴張肺動脈而不作用于體循環的治療方法。但是由于N0的作用時間短，加上外源性N0的毒性問題，從而限制了其在臨床上的使用。
2.抗凝治療：抗凝治療并不能改善患者的癥狀，但在某些方面可延緩疾病的進程，從而改善患者的預后。華法林作為首選的抗凝藥。
3.其他：當出現右心衰竭、肝瘀血及腹水時，可用利尿藥治療。使用地高辛，對抗鈣拮抗劑引起心肌收縮力降低的不良反應。
