臨床執業助理醫師輔導精華：支原體肺炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥。常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。秋冬季節發病較多，但季節性差異并不顯著。臨床主要表現為發熱、咽痛、咳嗽及肺部浸潤，肺部X線征象可較明顯，體征相對較少。
支原體是一組原核細胞型微生物，是介于細菌和病毒之間、能獨立生活的最小微生物。支原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質，通過細胞膜上神經氨酸受體位點，吸附于宿主呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞。肺炎支原體的致病性可能與患者對病原體或其代謝產物的過敏反應有關。肺外器官病變的發生，可能與感染后引起免疫反應，產生免疫復合物和自身抗體有關。支原體肺炎以兒童及青年人居多，主要通過呼吸道傳播。在普通人群中，肺炎支原體感染常呈家庭內傳播。
一、臨床表現
1.癥狀：潛伏期約2～3周，起病緩慢。常有畏寒、發熱，體溫多在38～39℃左右，伴有乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、食欲不振、腹瀉、肌肉酸痛、全身不適、耳痛等，咳嗽多為陣發刺激性嗆咳，咳少量黏液。發熱可持續2～3周，體溫恢復正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。少數病人有關節痛和關節炎癥狀。
2.體征：體檢常見輕度鼻塞、流涕、咽部充血，少數有鼓膜充血、水腫，頸部淋巴結腫大及多形性皮疹。胸部無明顯體征，約半數病人可聞及干性或細濕??音，無實變體征。
3.并發癥：可并發皮炎、鼓膜炎或中耳炎、關節炎等，中樞神經受累者，可見腦膜炎、腦炎及脊髓炎病變。
二、醫技檢查
1.X線顯示肺部多種形態的浸潤影，呈節段性分布，以肺下野為多見。有的從肺門附近向外伸展。病變常經3～4周后自行消散。部分患者出現少量胸腔積液。
2.血常規：血白細胞總數正常或略增高，以中性粒細胞為主。
3.尿液分析可有微量蛋白，肝功能檢查可有轉氨酶升高。
4.病原學檢查：可采集患者咽部分泌物、痰、支氣管肺泡灌洗液等進行培養和分離支原體。此項檢查診斷可靠，但培養技術難度大，煩瑣費時，無助于本病的早期診斷。
5.血清學檢查：是確診肺炎支原體感染最常用的檢測手段，如補體結合試驗、間接熒光抗體測定、間接血凝試驗、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）及生長抑制試驗等。酶聯免疫吸附試驗最敏感，免疫熒光法特異性強。血清學方法可直接檢測標本中肺炎支原體抗原，用于臨床早期快速診斷。
6.冷凝集試驗：是臨床上沿用多年的一種非特異性血清學診斷方法，由于冷凝集抗體出現較早，陽性率較高，下降也快，故在目前仍不失為一項簡便、快速、實用和較早期的診斷方法，但必須結合臨床及其他血清學檢測進行判斷。
7.單克隆抗體免疫印跡法、多克隆抗體間接免疫熒光測定、固相酶免疫技術ELISA法等：可直接從患者鼻咽分泌物或痰標本中檢測支原體抗原而確立診斷。此法快速、簡便，但敏感性、特異性和穩定性尚待進一步提高。
8.核酸雜交技術及PCR技術等：具有高效、特異而敏感等優點，易于推廣，對早期診斷肺炎支原體感染有重要價值。
三、診斷依據
1.好發于兒童及青少年，常有家庭、學校或軍營的小流行發生，有本病接觸史者有助于診斷。
2.發病緩慢，早期有乏力、頭痛、咽痛等癥狀。多為中等度發熱，突出癥狀為陣發性刺激性咳嗽，可有少量黏痰或膿性痰，也可有血痰，部分患者無明顯癥狀。
3.肺部檢查多數無陽性體征，部分患者可有干、濕??音。
4.血白細胞計數正常或稍增高。
5.血清免疫學檢查：①紅細胞冷凝集試驗陽性(滴定效價l:32以上)持續升高者診斷意義更大，①鏈球菌MG凝集試驗陽性(滴定效價l:40或以上)，后一次標本滴度較前者增高達4倍或以上診斷意義更大；③血清特異性補體結合試驗陽性(滴定效價1:40～1:80)，2周后滴度增高4倍，有重要診斷價值。
6.痰液尤其是支氣管吸出分泌物培養分離出肺炎支原體可確診。
7.X線檢查：肺部有形態多樣化的浸潤陰影，以肺下野斑片狀淡薄陰影多見，肺門處密度較深。部分呈葉段性分布。
四、容易誤診的疾病
1.氣管支氣管炎：大多數感染肺炎支原體的病人癥狀很輕，起始時主要表現為上呼吸道癥狀，胸部也沒有體征，白細胞通常是正常的，此種情況下容易誤診為急性氣管和支氣管炎，但通過胸部影像學的檢查一般不難鑒別。對于不易診斷的可做胸部CT確診。
2.傳染性非典型肺炎（SARS）：本病主要表現為發熱、病毒感染的非特異性癥狀，實驗室檢查白細胞不升高或降低，特別表現為淋巴細胞數量的下降。由于SARS是新出現的一個疾病，易與支原體肺炎混淆。但SARS有很強的傳染性，重癥發生率高，對抗生素治療無效，病情進展快。對于鑒別有困難的，可通過實驗室檢查進行鑒別。
3.肺嗜酸性粒細胞浸潤癥：多數支原體肺炎感染特征不是很明顯，影像學特征又不具特異性，很容易與肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、過敏性肺炎等混，但非感染性肺疾病一般在病理學上有其相應特征，及時進行檢查有助于鑒別。
4.其他肺部感染性疾病：如病毒性肺炎、肺炎球菌肺炎、軍團菌肺炎等如果臨床表現與支原體肺炎不易鑒別時，明確診斷必須借助于病原的分離鑒定培養和血清學檢查。
五、治療原則
1.早期使用適當抗生素可減輕癥狀，縮短病程。大環內酯類抗生素（如紅霉素）仍是肺炎支原體感染的首選藥物，羅紅霉素、阿奇霉素的效果亦佳，且不良反應少。喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等）、四環素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2～3周。因肺炎支原體無細胞壁，青霉素或頭孢菌素類等抗生素無效。若繼發細菌感染，可根據痰病原學檢查結果，選用針對性的抗生素治療。
2.對劇烈嗆咳者，應適當給予鎮咳藥。
六、預后
本病有自限性，部分病例不經治療可自愈。注意事項：家庭中發病應注意隔離，避免密切接觸。抗生素預防無效。支原體肺炎疫苗的預防效果尚無定論。鼻內接種減毒活疫苗的預防尚在研究中。
