臨床執業助理醫師輔導精華：支氣管擴張
發布時間：2011-08-26 共1頁
支氣管擴張(bronchiectasis)是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴張。主要癥狀為慢性咳嗽。咳大量膿性痰和(或)反復咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。隨著人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的預防接種，以及抗生素的應用等，本病已明顯減少。
支氣管擴張的主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。兩者相互影響，促使支氣管擴張的發生和發展。支氣管擴張也可能是先天發育障礙及遺傳因素引起，但較少見。另有約30%支氣管擴張患者病因未明，可能與全身疾病和機體免疫功能失調等因素有關。目前已發現類風濕關節炎、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、系統性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒(HIV)感染、黃甲綜合征(yellow nail syndrome)等疾病可同時伴有支氣管擴張。心肺移植術后也可發生支氣管擴張，可能是慢性肺移植物排斥的征象。有些不明原因的支氣管擴張患者體液免疫和(或)細胞免疫功能有不同程度的異常，提示支氣管擴張可能與機體免疫功能失調有關。
一、臨床表現
病程多呈慢性經過，起病多在少年或青年期。多數患者童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，以后常有反復發作的下呼吸道感染。全身性疾病伴發者，有基礎疾病的臨床表現。
1.癥狀：①慢性咳嗽、大量膿痰與體位改變有關，這是由于支氣管擴張部位分泌物積儲，改變體位時分泌物刺激支氣管粘膜引起咳嗽和排痰。其嚴重度可用痰量估計：輕度，＜10ml/d；中度，10～150ml/d；重度，＞150ml/d。急性感染發作時，黃綠色膿痰量每日可達數百毫升。感染時痰液收集于玻璃瓶中靜置后出現分層的特征：上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為混濁 粘液，下層為壞死組織沉淀物。引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。②反復咯血50%～70%的患者有程度不等的咯血，從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度、病變范圍有時不一致。部分患者以反復咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。③反復肺部感染其特點是同一肺段反復發生肺炎并遷延不愈。這是由于擴張的支氣管清除分泌物的功能喪失，引流差，易于反復發生感染。④慢性感染中毒癥狀如反復感染，可出現發熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發育。
2.體征：早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征，病變重或繼發感染時常可聞及下胸部、背部固定而持久的局限性粗濕??音，有時可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指(趾)。出現肺氣腫、肺心病等并發癥時有相應體征。
3.并發癥：支氣管擴張的早期病變輕且局限，肺功能測定可在正常范圍。病變范圍較大時，肺功能測定表現為輕度阻塞性通氣障礙。當病變嚴重而廣泛，且累及胸膜時，則表現以阻 塞性為主的混合性通氣功能障礙。支氣管擴張區域的肺泡通氣量減少，而血流正常，使通氣/血流比率降低，形成肺內動-靜脈分流，以及肺泡彌散功能障礙導致低氧血癥。當病變進一步發展，肺泡毛細血管廣泛破壞，肺循環阻力增加；低氧血癥也可引起肺小動脈痙攣，出現肺動脈高壓，右心負荷進一步加重，最后發展為肺源性心臟病和右心衰竭。
二、實驗室檢查
1.影像學早期輕癥患者胸部平片常無特殊發現，或僅有一側或雙側下肺紋理局部增多及增粗現象。支氣管柱狀擴張典型的X線表現是軌道征，系增厚的支氣管壁影；囊狀擴張特征性改變為卷發樣陰影，表現為粗亂肺紋理中有多個不規則的蜂窩狀透亮陰影，感染時陰影內出現液平面。胸部CT檢查顯示管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊狀改變。高分辨CT(HRCT)較常規CT具有更高的空間和密度分辨力，它能夠顯示次級肺小葉為基本單位的肺內細微結構，已基本取代支氣管造影。支氣管造影可明確支氣管擴張的部位、形態、范圍和病變嚴重程度，主要用于準備外科手術的患者。
2.纖維支氣管鏡可發現部分患者的出血部位或阻塞原因。還可進行局部灌洗，取灌洗液作細菌學和細胞學檢查，有助于診斷與治療。
三、診斷依據
根據慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血和肺部同一部位反復感染等病史，肺部聞及固定而持久的局限性粗濕??音，結合童年有誘發支氣管擴張的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般臨床可做出初步診斷。可進一步通過支氣管造影和胸部CT(尤其是HRCT)明確診斷。
四、容易誤診的疾病
1.慢性支氣管炎：多發生于中老年吸煙者，在氣候多變的冬春季節咳嗽、咳痰明顯，多為白色泡沫粘液痰，感染急性發作時才出現膿性痰。痰量不多，無反復咯血史，兩肺可有散在的干濕??音。
2.肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有氣液平面。急性肺膿腫經有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。應注意的是支氣管擴張 也可發生肺膿腫，慢性肺膿腫常并發支氣管擴張。
3.肺結核：常有低熱、盜汗、乏力和消瘦等結核性全身中毒癥狀，干濕??音多位于上肺部，X線胸片和痰結核菌檢查可做出診斷。
4.先天性肺囊腫：X線檢查可見多個邊界纖細的圓形或橢圓形陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤，胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。
5.彌漫性泛細支氣管炎有慢性咳嗽、咳痰、活動時呼吸困難及慢性鼻竇炎，胸片和CT上有彌漫分布的邊界不太清楚的小結節影，類風濕因子、抗核抗體、冷凝集試驗可陽性。確診需病理學證實。大環內酯類抗生素持續治療2個月以上有效。
五、治療原則
1.祛痰藥可選用溴己新或鹽酸氨溴索。
2.支氣管舒張藥部分患者由于支氣管反應性增高或炎癥的刺激，可出現支氣管痙攣，影響痰液排出。可用β受體激動劑或異丙托溴銨噴霧吸入，或口服氨茶堿或其他緩釋茶堿制劑。
3.體位引流體位引流是根據病變的部位采取不同的體位，原則上應使患肺處于高位，引流支氣管開口朝下，以利于痰液流人大支氣管和氣管排出。每日2～4次。每次l5～30分鐘。體位引流時，間歇作深呼吸后用力咳痰，同時旁人協助用手輕拍患部，可提高引流效果。
4.纖維支氣管鏡吸痰如體位引流痰液仍難排出，可經纖維支氣管鏡吸痰，及用生理鹽水沖洗稀釋痰液，也可局部注入抗生素。
5.控制感染是急性感染期的主要治療措施。應根據癥狀、體征、痰液性狀，必要時需參考細菌培養及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。輕癥者一般可選用口服阿莫西林或第一、二代頭孢菌素；喹諾酮類藥物、磺胺類藥物也有一定療效。重癥患者特別是假單胞菌屬細菌感染者，須選用抗假單胞菌抗生素，常需靜脈用藥，如頭孢他啶、頭孢吡肟和啞胺培南等。如有厭氧菌混合感染，加用甲硝唑(滅滴靈)或替硝唑，或克林霉素。霧化吸人慶大霉素或妥布霉素可改善氣道分泌和炎癥。
6.手術治療適用于反復呼吸道急性感染或大咯血，病變范圍局限在一葉或一側肺組織，尤以局限性病變反復發生威脅生命的大咯血，經藥物治療不易控制，全身情況良好的患者。可根據病變范圍作肺段或肺葉切除術，但在手術前必須十分明確出血的部位。
六、預防
防治麻疹、百日咳、支氣管肺炎及肺結核等急慢性呼吸道感染，增強機體免疫功能及抗病能力，治療慢性鼻竇炎和扁桃體炎，注意防止異物誤吸進入氣管，對預防支氣管擴張具有重要意義。
