臨床執業助理醫師輔導精華：肺曲菌病
發布時間：2011-08-26 共1頁
肺曲菌病(pulmonary aspergillosis)主要由煙曲菌引起。該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力嚴重低下時才出現侵襲性曲菌病。肺曲霉病臨床表現復雜，從不同角度如原發性與繼發性或過敏性、寄植性與侵襲性而有多種分型方法，被稱肺曲霉綜合征。
曲霉菌為條件致病菌，廣泛存在于自然界，有600多種。引起人類感染的約40多種，以煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉等較常見。空氣中到處有其孢子，在秋冬及陰雨季節，儲藏的谷草發熱霉變時更多。曲霉菌的內毒素使組織壞死，病灶可為浸潤、實變、空洞、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。
一、臨床表現
1.侵襲性曲菌病(invasive aspergillosis)
⑴癥狀：以干咳、胸痛常見，部分患者有咯血，病變廣泛時出現氣急和呼吸困難，甚至呼吸衰竭。
⑵體征：X線胸片以胸膜為基底的多發的楔形陰影或空洞；胸部CT早期為暈輪征，即肺結節影(水腫或出血)周圍環繞低密度影(缺血)，后期為新月體征。部分患者可有中樞神經系統感染，出現中樞神經系統癥狀體征。
2.曲菌腫(aspergilloma)，又稱曲菌球
⑴癥狀：可有刺激性咳嗽，常反復咯血，甚至發生威脅生命的大咯血。因曲菌腫與支氣管多不相通，故痰量不多，痰中亦難以發現曲霉菌。
⑵體征：X線胸片顯示在原有的慢性空洞內有一團球影，隨體位改變而在空腔內移動。
3.變應性支氣管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis)
⑴癥狀：患者喘息、畏寒、發熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血。哮喘樣發作為其突出的臨床表現，一般解痙平喘藥難以奏效，外周血嗜酸性粒細胞增多。
⑵體征：對曲霉菌過敏者吸人大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發作，亦可引起肺部反復游走性浸潤。痰中有大量嗜酸性粒細胞及曲霉菌絲，煙曲菌培養陽性。典型X線胸片為上葉短暫性實變或不張，可發生于雙側。中央支氣管囊狀擴張及壁增厚征象如“戒指征”和“軌道征”。
二、醫技檢查
1.影像學檢查：三個臨床類型都有各自的X線胸片特征。
2.纖維支氣管鏡刷洗和活檢，肺、胸膜穿刺活檢有利于肺部真菌感染的診斷。
3.痰中可見曲霉菌絲，煙曲菌培養陽性。
4.免疫學檢測：變態反應性支氣管肺曲霉菌病血清IgE常＞2500μg/L，曲霉菌抗原皮試常陽性，血清抗曲霉菌抗原IgG抗體沉淀素大多陽性。
三、診斷依據
1.有從事易感染本病的職業史。
2.臨床分型
⑴過敏性曲霉菌病：發病急，有哮喘、低熱、咽癢、咳嗽、咳棕色黏痰。肺部聞及哮鳴音。X線檢查雙肺呈葉、段分布的浸潤病灶，呈游走性變化。脫離接觸或經治療后，癥狀短期內消失。
⑵肺曲菌球：曲菌寄生于原有的肺結核、支氣管囊腫、支氣管擴張及肺癌形成的空洞內。癥狀輕，有咳嗽，反復咯血。X線檢查在原空洞內有圓形、橢圓形或臘腸形曲菌球影，隨體位改變而移動。
⑶肺曲菌病：多繼發于肺部慢性疾病，長期應用抗生素、腎上腺皮質激素或免疫抑制劑，免疫功能低下者。臨床表現有高熱、咳嗽、咳棕色黏痰或膿性痰及咯血。侵及胸膜可致胸膜炎或膿胸。X線檢查肺部散在斑片狀浸潤及多發性結節狀影，伴肺紋理增多。
⑷播散性曲菌病：曲菌經血行播散至全身或肺部，病情嚴重，有高熱、寒戰、咳嗽、呼吸困難等。X線檢查肺部早期出現局限或多發性浸潤及結節狀陰影，病灶迅速擴大融合成大片實變，或壞死形成空洞。
3.痰、分泌物涂片及培養連續3次以上查到曲菌可確診。
4.血清沉淀素試驗部分病人可陽性。
5.經纖維支氣管鏡或經皮肺活檢，病理組織查到曲菌可確診。
四、容易誤診的疾病
1.細菌性肺炎：多有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀，肺部實變體征和濕??音，白細胞升高，X線表現為片絮狀浸潤陰影，但病原學診斷較困難，必須從無或少污染的下呼吸道標本、胸液或血液中分離出致病菌，結合臨床分析才可確定。
2.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎癥。因呼吸道黏膜防御功能受損，常誘發細菌感染。確診需根據咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測定。
3.肺結核：常見于年輕患者，有低熱、盜汗等癥狀，早期為刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加劇，痰量增多，半數病人可有咯血。診斷主要根據胸片檢查和痰或其他標本中找到結核菌或結核特異性病理改變。
4.肺膿腫：多起病急，高熱、胸痛、咳嗽、咳大量膿臭痰或膿血痰，血白細胞及中性粒細胞增高。X線檢查隨病變的發展不同，早期為濃密大片陰影，后可見液平面。
5.支氣管擴張：多見于青壯年，常有慢性咳嗽、大量膿痰，幼年多有患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等病史。X線胸片可見單側或雙側肺紋理增深或粗亂及呈卷發狀陰影。高分辨率CT和支氣管碘油造影可確診。
五、治療原則
1.抗真菌治療：對肺曲霉菌病及其他較重者首選用兩性霉素B，靜脈滴注（滴液中加適量肝素有助于防止血栓性靜脈炎），可與5-氟胞嘧啶合用。還可用伊曲康唑口服。療程因病情而定，可連續用藥數月。其他藥物還有伏立康唑和泊芬凈等。
2.手術治療：對肺曲霉菌球可行手術治療。大咯血時可用氣管動脈栓塞，如條件許可應進行手術治療。
3.其他治療：對慢性重癥病人應加強支持療法，糾正水電解質平衡；對變態反應性曲霉菌病可適量使用皮質激素及色甘酸鈉。
六、預后
預后取決于曲霉菌的致病性、機體的免疫狀態及環境條件對機體與真菌之間關系的影響。肺曲霉菌病偶可通過血行播撒而致曲菌性敗血癥或膿毒血癥而危及生命。
