臨床執業助理醫師輔導精華：肺念珠菌病
發布時間：2011-08-26 共1頁
肺念珠菌病(puhnonary candidiasis)是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亞急性或慢性肺炎。感染途徑主要是吸入，其次為血源性播散。
白念珠菌寄殖于人的口腔、咽喉、上呼吸道、陰道及腸道黏膜，一般不致病。當患有嚴重的慢性疾病，或長期應用廣譜抗生素等致機體抵抗力降低時，病原體侵入導致發病。初期病變以急性化膿性炎癥伴膿腫形成為主，病灶周圍有菌絲和吞噬細胞浸潤。后期呈干酪樣壞死、空洞形成、纖維化及肉芽腫。念珠菌尚可產生致病性強的水溶性毒素，在臨床上引起休克。
一、臨床表現
肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發展中的兩個階段。
（一）支氣管炎型
1.癥狀：癥狀輕微，一般不發熱。主要表現劇咳，咳少量白色黏液痰或濃痰，偶帶血絲。
2.體征：查體發現口腔、咽部及支氣管黏膜上被覆散在點狀白膜，胸部偶爾聽到干性??音。
（二）肺炎型
1.癥狀：多發于免疫功能低下的患者。表現為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀，甚至有咯血、呼吸困難等。
2.體征：肺部可聞及干、濕??音。
3.并發癥:偶可并發滲出性胸膜炎。
二、醫技檢查
1.X線檢查：顯示兩肺紋理增多，或呈彌漫性小片狀或斑點狀陰影，部分可融合成大片致密影，邊緣模糊，形態多變，發展迅速。病變大多位于中下肺野，肺尖較少受累。
2.真菌檢查：痰液涂片直接鏡檢可查見念珠菌；真菌培養根據菌落生長和鏡檢鑒定菌種。此種方法必須結合其他方面情況，才能考慮診斷是否成立。
3.病理組織學檢查：纖維支氣管鏡刷洗涂片和活檢，肺、胸膜穿刺活檢有利于肺部真菌感染的診斷。
4.免疫學檢測：①真菌皮膚試驗：念珠菌素皮試對念珠菌感染診斷有參考價值，一般試驗呈現陽性，但嚴重感染病例也可出現陰性反應；②熒光抗體試驗：對直接涂片標本、真菌培養的菌落以及病理組織學檢查的組織切片病原菌檢測有鑒定價值；③分子生物學技術：近年來已用于檢測真菌病原學，但其結果難以鑒別其為定植菌抑或感染菌是其缺點。
5.念珠菌代謝產物檢測以及聚合酶鏈式反應：可測定念珠菌基因序列，使早期診斷成為可能，但某些方法還處于實驗階段，有待于進一步研究。
三、診斷依據
1.有肺及全身慢性疾病，長期應用抗生素、腎上腺皮質激素及其他免疫抑制劑等病史。
2.咳嗽、咳乳白色黏液膠凍樣痰，偶帶血絲，重者還可有畏寒、高熱、胸痛等，少數有敗血癥。可并發胸膜炎或心內膜炎。肺部可聞濕性??音，或有胸膜炎體征。根據病情發展不同，臨床分為3型：①支氣管炎型；②支氣管-肺炎型；⑧肺炎型。
3.胸部X線檢查：早期肺中、下野紋理增多，病情發展后呈彌漫性斑點或小片狀陰影，由肺門漸向肺的周邊擴展，最后融合成大片陰影。常伴有胸膜改變。
4.痰、分泌物涂片及培養連續3次以上查見白色念珠菌可確診。
5.血清沉淀試驗、凝集試驗效價不斷升高，有診斷價值。
6.經纖維支氣管鏡或經皮肺活檢，病理組織查到菌絲及酵母樣孢子可確診。
四、容易誤診的疾病
1.細菌性肺炎：細菌性肺炎多有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀，肺部實變體征和濕??音，白細胞升高，胸片示片絮狀浸潤陰影，但病原學診斷較困難，需從痰液或胸液中分離出致病菌。
2.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎癥。因呼吸道黏膜防御功能受損，常誘發細菌感染。確診需根據咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測定。
3.肺結核：常見于年輕患者，有低熱、盜汗等癥狀，早期為刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加劇，痰量增多，半數病人可有咯血。診斷主要根據胸片檢查和痰或其他標本中找到結核菌或結核特異性病理改變。
4.還需要與肺曲霉病、卡氏肺囊蟲肺炎等引起的肺炎鑒別。
五、治療原則
1.輕癥：消除誘因，治療原發病，增強病人免疫能力。
2.重癥：及時應用抗真菌藥物。廣譜抗真菌藥對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的深部真菌感染有較好療效，如氟康唑水溶性好，體內分布廣泛，吸收快、血藥峰值高，在主要器官、組織、體液中具有較好滲透能力，有口服及靜脈滴注兩種劑型；兩性霉素B亦可用于重癥病例，但毒性反應大，可選用毒性反應較小的兩性霉素B脂質復合體。對有呼吸道感染者，可加用5-氟胞嘧啶氣溶吸入治療。臨床上應根據患者的狀態和真菌藥敏結果選用。
六、預后
大部分患者可治愈。治愈標準為：癥狀消失，X線檢查肺部病變消失，痰培養連續3次陰性。
