臨床執業助理醫師輔導精華：傳染性非典型肺炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統的特殊肺炎，世界衛生組織(WHO)將其命名為嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)。其主要臨床特征為急性起病、發熱、干咳、呼吸困難、白細胞不高或降低、肺部陰影及抗菌藥物治療無效。本病依據報告病例計算的平均病死率達9.3%。人群普遍易感，呈家庭和醫院聚集性發病，多見于青壯年，兒童感染率較低。
SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。SARS病毒在環境中較其它已知的人類冠狀病毒穩定，室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活l5天。但病毒暴露在常用的消毒劑和固定劑中即可失去感染性，56℃以上90分鐘可以殺死病毒。
一、臨床表現
1.癥狀：潛伏期2～10天。起病急驟，多以發熱為首發癥狀，體溫常大于38℃，可有寒戰，咳嗽、少痰，偶有血絲痰，心悸、氣促，甚或呼吸窘迫。可伴有肌肉酸痛、頭痛、關節痛、乏力和腹瀉。患者多無上呼吸道卡他癥狀。
2.體征：肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕??音，或有肺實變體征。
二、實驗室檢查：
1.外周血白細胞計數一般不升高，或降低，常有淋巴細胞減少，可有血小板降低。
2.部分患者血清轉氨酶、乳酸脫氫酶等升高。
3.胸部X線檢查早期可無異常，一般l周內逐漸出現肺紋理粗亂的間質性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變為磨玻璃影及肺實變影。可在2～3天內波及一側肺野或兩肺，約半數波及雙肺。病灶多在中下葉并呈外周分布。少數出現氣胸和縱隔氣腫。
4.CT可見小葉內間隔和小葉間隔增厚(碎石路樣改變)、細支氣管擴張和少量胸腔積液。病變后期部分患者肺部有纖維化改變。
5.病原診斷--早期可用鼻咽部沖洗/吸引物、血、尿、便等標本進行病毒分離和聚合酶鏈反應(PCR)。平行檢測進展期和恢復期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽轉或出現4倍及4倍以上升高．有助于診斷和鑒別診斷，常用免疫熒光抗體法(IFA)和酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測。
三、診斷依據
1.有與SARS患者密切接觸或傳染給他人的病史。
2.起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀。
3.血白細胞正常或降低。
4.有胸部影像學變化．
5.SARS病原學檢測陽性。
6.排除其他表現類似的疾病，可以做出SARS的診斷。
四、容易誤診的疾病
應注意與流感鑒別，根據當時、當地流感疫情及周圍人群發病情況，無SARS流行病學依據，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細胞常增加，發病早期投以奧司他韋有助于減輕發病和癥狀，必要時輔以流感和SARS的病原學檢查，可以幫助做出鑒別。
五、治療原則
1.一般性治療和抗病毒治療請參閱本節病毒性肺炎。
2.病情重者可酌情使用糖皮質激素，具體劑量及療程應根據病情而定，并應密切注意糖皮質激素的不良反應和SARS的并發癥。
3.出現低氧血癥者，可使用無創機械通氣，應持續使用至病情緩解，如效果不佳或出現ARDS，應及時進行有創機械通氣治療。
4.注意器官功能的支持治療。
六、預后
由于SARS病毒主要造成彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤，早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變；機化期可見到肺泡內含細胞性的纖維粘液樣機化滲出物及肺泡間隔的成纖維細胞增生，僅部分病例出現明顯的纖維增生。晚治療會導致肺纖維化甚至硬化。
