臨床執業助理醫師輔導精華：病毒性肺炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
本文章介紹的是病毒性肺的定義、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療及預后。
一、概述
病毒性肺炎(viral pneumonia)是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥。本病一年四季均可發生，但大多見于冬春季節，可暴發或散發流行。臨床主要表現為發熱、頭痛、全身酸痛、干咳及肺浸潤等。病毒性肺炎的發生與病毒的毒力、感染途徑以及宿主的年齡、免疫功能狀態等有關。一般小兒發病率高于成人。
引發病毒性肺炎的常見病毒為流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。患者可同時受一種以上病毒感染，并常繼發細菌感染，免疫抑制宿主還常繼發真菌和原蟲感染。呼吸道病毒可通過飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。正常人群在受到病毒感染時并不一定發生肺炎，只有在免疫功能低下時才可發病。
單純病毒性肺炎主要病理改變為細支氣管炎及其周圍炎和間質性肺炎。如果繼發細菌感染，在肺泡腔內可見大量以中性粒細胞為主的炎性細胞浸潤。嚴重者可伴有小膿腫形成、纖維素性或化膿性胸膜炎及廣泛出血。
二、臨床表現
1.癥狀：病毒性肺炎一般起病緩慢，臨床癥狀較輕，病程多在2周左右。大部分患者有咽痛、鼻塞、流涕、發熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等癥狀。病變進一步發展可累及肺實質發生肺炎，出現咳嗽、少痰、或白色黏液痰、胸痛等癥狀。兒童或老年人易發生重癥病毒性肺炎，表現為呼吸困難、發紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發生急性呼吸窘迫綜合征。
2.體征：常無顯著的胸部體征，病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發紺、肺部干濕性??音，幼兒可有三凹征和鼻翼扇動。皮膚偶可發現紅色斑疹。
3.并發癥：可并發細菌性肺炎。
三、醫技檢查
1.血常規：白細胞計數正常、稍高或偏低，血沉往往正常。繼發細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞均增高。
2.痰涂片以及痰培養：所見的白細胞以單核細胞居多。痰培養常無致病細菌生長。
3.胸部X線檢查：胸片是診斷肺部炎癥的主要依據之一。病毒性肺炎常同時影響兩肺，可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴重者顯示雙肺彌漫性結節性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其X線征象亦有不同的特征。
4.C反應蛋白測定：C反應蛋白升高見于化膿性感染、組織壞死、結締組織病等，可用于病毒與細菌性感染的鑒別診斷。
5.血清學檢測：采用多種免疫學方法檢測血清中各病原體相關抗體，可用于病毒性肺炎的鑒別診斷。特異性病毒IgM的陽性提示近期病毒感染或活動，檢測陽性常有早期診斷價值。
四、診斷依據
1.一般發病緩慢，癥狀較輕，有頭痛，發熱、乏力、咳嗽及咳少量黏痰，肺部常無陽性體征。
2.外周血白細胞計數可正常、減少或略增高。痰白細胞胞核內出現包涵體，提示病毒感染。血清檢出病毒的特異性IgM抗體有助早期診斷，下呼吸道分泌物或肺活檢標本檢測病毒抗原有助快速診斷，培養分離出有關病毒則可確診。
3.胸部X部檢查：肺部炎性浸潤呈斑點狀、片狀或密度均勻的陰影。
4.免疫缺損患者可有持續性高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭、休克、心力衰竭和氮質血癥，嚴重者可發生急性呼吸窘迫綜合征。肺部可有濕??音。胸部X線檢查兩肺中下野有彌漫性結節樣浸潤病變。
五、容易誤診的疾病
1.細菌性肺炎：普通細菌性肺炎以成人多見，臨床癥狀、體征與病毒性肺炎不同，較易鑒別。但細菌性肺炎發生于免疫受損者，可無明顯細胞增多，抗生素療效相對較差，臨床上與病毒性肺炎難以鑒別。可做痰培養分離致病菌來明確診斷。
2.支原體、衣原體肺炎：臨床表現與病毒性肺炎相似。可進行呼吸道分泌物或灌洗液培養、核酸雜交技術、免疫印跡法明確診斷。另外，衣原體、支原體肺炎對大環內酯類抗生素有效，有助于鑒別診斷。
3.卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）：PCP常發生于免疫低下者，病變局限于肺內。臨床表現為發熱、咳嗽和進行性氣促、紫紺。肺功能示肺容量減少、CO2彌散量及運動后氧分壓下降，需與病毒性肺炎鑒別。可做下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏銀染色或吉姆薩染色發現特異性囊內結構而確診。亦可用PCR技術檢測卡氏肺孢子蟲特異性DNA而明確診斷。
4.真菌性肺炎：真菌性肺炎多見于免疫功能低下者，臨床上多為白色黏液痰，可有血絲或壞死組織。下呼吸道分泌物或灌洗液檢查可見生殖形態真菌，培養發現真菌生長。經纖維支氣管鏡肺活檢發現真菌結構以明確診斷。
六、治療原則
1.以對癥治療為主。原則上不宜應用抗生素預防繼發性細菌感染，一旦明確已合并細菌感染，應及時選用敏感的抗生素。目前已證實較有效的病毒抑制藥物有利巴韋林(三氮唑核苷、病毒唑)、阿昔洛韋(無環鳥苷)、更昔洛韋、奧司他韋、阿糖腺苷、金剛烷胺(金剛胺)等。
2.給予足量維生素及蛋白質，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢。及時清除上呼吸道分泌物等。
3.注意臥床休息，居室保持空氣流通，隔離消毒，預防交叉感染。
七、預后
病毒性肺炎預后與年齡、機體免疫功能狀態有密切關系。正常人獲得性感染有自限性，肺內病灶可自行吸收，嬰幼兒以及免疫力低下特別是器官移植術后、AIDS患者以及合并其他病原體感染時預后差。
