臨床執業助理醫師輔導精華：病毒性肝炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
一、概述
病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主要的傳染病。按其病原分型，目前至少有甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）和戊（E）五型。從流行病學及預后方面，基本上可分為兩類。一類包括甲型和戊型，主要經糞-口傳播，有秀節性，可引起暴發流行，一般不轉變為慢性。另一類包括乙型、丙型和丁型，主要經血液傳播，無季節性，多為散發，易于轉變為慢性。它們的臨床表現相似。主要表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害。根據肝臟病變性質、輕重和病程經過，將其分為急性、慢性、重癥和淤膽型肝炎等加大類。
二、診斷依據
各臨床型的診斷依據
(一)急性肝炎
1.無黃疸型肝炎： ①流行病學資料：有與確診的病毒性肝炎患者密切接觸史；或接受輸血、血液制品及消毒不嚴格的注射和針刺史；或接受血液透析、臟器移植史。②癥狀：近期內出現持續數天以上無其它原因可解釋的乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區痛等；小兒尚可出現嘔吐、腹痛、腹瀉、精神不振及發熱。③體征：肝腫大并有壓痛、肝區叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。④實驗室檢查：主要為血清ALT活力增高。⑤病原學檢測陽性。
凡化驗陽性并且流行病學資料、癥狀、體征三項中有兩項陽性或化驗及體征(或化驗及癥狀)均明顯陽性，并已排除其它疾病者可診斷為急性無黃疸型肝炎。
凡單項血清ALT增高，或僅有癥狀、體征，或僅有流行病學史及②、③、④三項中之一項，均為疑似病例。對疑似病例應進行動態觀察或結合其它檢查(包括肝活體組織檢查)做出診斷。疑似病例如病原學診斷為陽性，且能除外其他疾病者可以確診。
2.急性黃疸型肝炎
凡符合急性無黃疸型診斷條件，且血清膽紅素大于17．1μmol/L，或尿膽紅素陽性，并能排除其它原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。
(二)慢性肝炎
既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功異常者可診斷為慢性肝炎。發病日期不明或雖無肝炎病史，但影像學、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變，或根據癥狀、體征、化驗綜合分析亦可做出相應診斷。
1.輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標僅l～2項輕度異常者。
2.中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間者。
3.重度：有明顯或持續的肝炎癥狀；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大而能排除其它原因且無門脈高壓征；實驗室檢查血清 ALT反復或持續升高，白蛋白減低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高者，且具備下述三項檢查任何一項以上，即可診斷為慢性肝炎重度：白蛋白≤32g/L；膽紅素>85.5μmol/L；凝血酶原活動度60%～40%。
(三)重型肝炎
1.急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎患者如有嚴重的消化道癥狀、極度乏力，同時出現昏迷前驅癥狀者，即應考慮本病；若肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深，肝功能明顯異常(特別是血清膽紅素大于l7lμmol/L)，且起病后l0天內迅速出現精神神經癥狀(肝性腦病Ⅱ度以上)、凝血酶原活動度低于40%并可排除其它原因者，即可診斷為急性重型肝炎。
2.亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎患者凝血酶原活動度低于40%，起病l0天以上，具備以下指征之一者，可診斷為亞急性重型肝炎：①出現Ⅱ度以上肝性腦病癥狀；②數日內血清膽紅素升至l71μmol/L。以上，酶膽分離，白/球蛋白比例倒置；③高度乏力及明顯食欲減退或惡心嘔吐，重度腹脹或腹水，可有明顯出血現象。
3.慢性重型肝炎：臨床表現同亞急性重型肝炎但有慢性肝炎、肝硬變或乙肝表面抗原攜帶史，或雖無上述病史，但影像檢查、腹腔鏡檢查或肝穿檢查支持慢性重型肝炎者，可診斷為慢性重型肝炎。
(四)瘀膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，常有肝腫大，皮膚瘙癢，大便呈白陶土樣；實驗室檢查為梗阻性黃疸，且黃疸持續3周以上并能除外其它肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上發生上述臨床表現者可診斷為慢性瘀膽型肝炎。
(五)肝炎肝硬化：凡慢性肝炎病人具有肯定的門脈高壓證據，且可除外其它能引起門脈高壓的原因，或影像學證實，或肝穿證實者，可診斷為肝硬化。
1.活動性肝硬化：慢性肝炎的表現依然存在，特別是ALT升高、黃疸、白蛋白減低，肝臟質地變硬，脾進行性增大，且伴有門脈高壓征。
2.靜止性肝硬化：ALT正常，無黃疸，肝質硬，脾大，伴門脈高壓征，血清白蛋白降低。
病原學診斷依據
(一)甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAV-IgM陽性時，判斷HAV重疊感染應慎重，須排除類風濕因子及其他原因引起的假陽性。
(二)乙型肝炎：有以下任何一項陽性，可診斷為現癥HBV感染：①血清HBsAg陽性；②血清HBV-DNA陽性或HBV DNA聚合酶陽性；③血清抗-HBcAg-IgM陽性；④肝內HBcAg和(或)HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。
急性乙型肝炎診斷，須與慢性乙型肝炎急性發作鑒別，可參考下列動態指標：①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽轉；②急性期抗-HBc-IgM滴度高，抗-HBc-IgG陰性或低水平。
慢性乙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現癥HBV感染標志陽性。
慢性HBsAg攜帶者診斷：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者。
(三)丙型肝炎：急性丙型肝炎診斷：急性肝炎患者，血清或肝內HCV RNA陽性；或抗～HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標志。
慢性丙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HCV陽性，或血清和(或)肝內HCV RNA陽性。
(四)丁型肝炎：急性HDV HBV同時感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標志陽性外，血清抗-HDV-IgM陽性，抗-HDV-IgG低滴度陽性；或血清和(或)肝內HDAg、HDV RNA陽性。
HDV-HBV重疊感染：慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和(或)HDAg陽性，或抗-HD-IgM和抗-HD-IgG高滴度陽性，肝內HDV RNA和(或) HDAg陽性。
慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HD-IgG持續高滴度，HDV RNA持續陽性，肝內HDV RNA和(或)HDAg陽性，且HBV M陽性。
(五)戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉或滴度由低到高，或抗-HEV陽性大于l:20或斑點雜交法或聚合酶鏈反應(PCR)檢測血清和(或)糞便HEV RNA陽性。
三、治愈好轉標準
（一）急性肝炎及淤膽型肝炎
1.臨床治愈標準：主要癥狀消失；腫大的肝脾恢復正常或明顯回縮，無明顯壓痛或叩痛；肝功能恢復正常。
2.治愈標準：臨床治愈標準各項隨診1年無異常改變，且病原學及現癥感染血清學檢查陰性。
（二）慢性肝炎
1.好轉標準：主要癥狀消失；肝脾腫大穩定不變且無明顯叩痛及壓痛；肝功能正常或輕微異常。
2.基本治愈標準：自覺癥狀消失；肝脾腫大穩定不變或回縮，無壓痛及叩痛；肝功能正常；且上述各項保持穩定l年以上。
3.治愈標準：達到基本治愈標準，且停止治療1年后病原學及血清學檢查仍為陰性。
