2009年臨床執業助理醫師：髖關節脫位
發布時間：2011-08-26 共1頁
髖關節脫位(dislocation of the hip)青壯年男子多見，占大關節脫位第三位。脫位形式在髖坐線上方為后脫位，在下方為前脫位，股骨頭突破臼底入骨盆者為中心性脫位，以后脫位最多見。該疾病的病因：
該疾病是由于外力作用而造成脫位，脫位分為前、后脫位和中心脫位三種類型，以后脫位最常見。①后脫位：后脫位是由于髖關節在屈曲、內收，受到來自股骨長軸方向的暴力，可使韌帶撕裂，股骨頭向后突破關節囊而造成后脫位。②中心脫位：若髖關節在屈曲和輕度內收位，同樣外力可使髖臼頂部后緣骨折，股骨頭向后脫位。如髖關節在中位或輕度外展位，暴力可引起髖臼骨折，股骨頭沿骨折處向盆腔方向移位，叫作中心脫位，很少見。③前脫位：如髖關節處于外展位，股骨大粗隆與髖臼上緣相頂撞，以此為支點繼續外展，暴力沿股骨頭長軸沖擊，可發生前脫位，股骨頭可停留在閉孔或恥骨嵴處。如在下蹲位，兩腿外展，窯洞倒塌時，也可發生前脫位。
臨床表現
1.癥狀
⑴外傷后患髖腫痛，活動受限。
⑵后脫位患髖屈曲，內收、內旋、短縮畸形。
⑶前脫位，患髖伸直外展外旋畸 形。
⑷中心脫位，患肢短縮畸形，髖活動受限。
2.診斷
⑴有明顯外傷史。
⑵患髖腫、痛，活動受限。
⑶患髖屈曲內收、內旋畸形，或外展外旋畸形。
⑷X線拍片：可見脫位，或合并髖臼骨折。
3.并發癥：髖關節脫位，尤其是先天性髖關節脫位治療后出現的併發癥大多與手法粗暴、牽引不夠，手術指征未掌握，未弄清阻礙復位因素和固定不當等原因所致，多數可以避免。常見并發癥有：
⑴再脫位：常因阻礙復位因素未消除。X線出現假象，換石膏時不小心，前傾角過大或髖臼發育不良，因而即使復位后，還是較易再脫位。
⑵股骨頭缺血性壞死：這類併發癥主要是由于手法粗暴或手術創傷過大，損傷了股骨頭的血供；固定時強力極度外展；復位前牽引不夠或內收肌、髂腰肌未松解，復位后股骨頭受壓過度及還有一些原因不明。
⑶髖關節骨性關節病：是晚期的併發癥，一般在年齡較大患兒手術后，待到成年后往往較難避免有些類併發癥出現。
⑷股骨頭骨骺分離，股骨上段骨折，坐骨神經損傷等，這些均為牽引不足，復位時使用暴力或麻醉太淺等原因引起，一般均可避免。
醫技檢查
1.X線檢查：X線平片是診斷髖部脫位、骨折的最基本方法，大部分的髖關節脫位X線片都能正確顯示。但是，髖關節結構復雜，前后結構重疊，雖然大多數髖部骨折X線片均能確定骨折的有無，但難以顯示骨折的確切程度、確切部位、移位的確切方向以及與關節囊的關系。且股骨頭向后半脫位、髖臼后緣骨折、關節內小的骨折碎片、臼頂骨折、髖臼或股骨頭小的撕脫骨折等X線平片均易漏診。
2.常規CT：常規CT對大多數的髖關節脫位均能做出正確的診斷，較X線片其優勢在于能清楚的顯示脫位的方向與程度，更重要的是它能清晰準確地顯示髖關節內是否有碎骨片的存在，這一點直接決定著患者的治療方案與預后。如果嵌入的關節內碎骨片不能及時發現與清除，隨著時間的延長，患者股骨頭缺血壞死率、創傷性關節炎的發生率明顯上升。
3.3D-CT：CT的三維重建最大的優點在于立體地顯示了關節的表面，圖像逼真，并且可以任意角度旋轉圖像而獲得最佳暴露部位。但3D-CT本病也有不足之處：
⑴在髖關節的三維重建過程中，3D-CT可出現“假骨折”征。
⑵三維重建空間分辨率差，重建過程中容易丟失圖像的細節。移位不明顯的線樣骨折(＜2mm)不易顯示。
⑶對關節內碎骨片亦可出現漏診。 來
診斷依據
1.有外傷史。
2.髖部疼痛及壓痛，功能障礙。后脫位者患肢短縮內收、屈曲、內旋畸形，股骨大粗隆上移，髂骨后可摸到隆起的股骨頭；前脫位者下肢變長，外展、外旋畸形，腹股溝處可摸到股骨頭；中心脫位者體征不顯，或有傷肢短縮，活動障礙。應注意合并盆腔內臟損傷。
3.注意有無神經損傷。
4.X線攝片可明確脫位位置、類型及有無髖臼骨折。
容易誤診的疾病
因髖關節的解剖結構穩定，脫位常需強大外力，因此脫位時多合并其他部位多發損傷，也因此易被漏診、誤診。尤其多發生在一些復雜傷中，如合并四肢多發骨折，顱腦損傷，或同側股骨干骨折者，而單純髖關節脫位漏診、誤診者雖少有報告。臨床上常應與股骨頸骨折相鑒別。
治療原則
1.新鮮脫位的治療
⑴后脫位的復位方法：①問號法（Bigelow’s法）：在腰麻下，病員仰臥，助手固定骨盆，髖、膝屈曲至90°，術者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開始先使髖關節屈曲、內收、內旋（使股骨頭離開髂骨），然后一面持續牽引，一面將關節外旋、外展、伸直、使股骨頭滑入髖臼而復位（助手可協助將股骨頭推入髖臼）。因為復位時股部的連續動作呈“？”形，似一問號，故稱“問號法”復位，左側后脫復位時，股部的連續動作如一個正“問號”，反之，右側后脫位為一反“問號”。②提拉法（Allis法）：患者仰臥，助手的動作和術者的位置同上法，復位時術者先將患側髖和膝關節屈至90°，使髂股韌帶和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下壓，另一前臂套住膝后部向上牽拉，使股骨頭向前移位接近關節囊后壁破口，同時向內外旋轉股骨干，使股骨頭滑入髖臼，助手可同時將股骨頭向髖臼推擠復位。復位時常可聽到或感到一明顯響聲。此法比較安全。③復位后的處理：固定：復位后可用單側髖人字石膏固定4～5周（或平臥用砂袋固定患肢使呈輕度外展內旋位），以后可架拐早期活動，但患側不能負重，待6～8周后，進行X線檢查，顯示無股骨頭壞死時再負重走路。④手術復位的適應癥：手法不能復位，應考慮及時手術復位。髖臼上緣大塊骨折，須手術復位并作內固定。
⑵前脫位治療原則同前，僅手法方向相反，復位后處理亦同。
⑶中心脫位宜用骨牽引復位，牽引4～6周。如晚期發生嚴重的創傷性關節炎，可考慮人工關節置換術或關節融合術。
2.髖關節陳舊性脫位，因髖臼內充滿纖維瘢痕，周圍軟組織攣縮，手法復位不易成功。可根據脫位時間、局部病變和傷員情況，決定處理方法。脫位未超過三個月者，或試行手法復位。先行骨牽引1～2周，將股骨頭拉下至髖臼緣，再在麻醉下試行輕緩手法活動髖關節，以松解粘連，獲得充分松動后再按新鮮脫位的手法進行整復。但切忌粗暴，以免發生骨折。手法復位不成功或脫位已超過三個月者應手術復位。對關節面破壞嚴重者，可根據患者職業決定做髖關節融合術或人工關節置換術。
3.近愈標準：復位、固定良好。
4.治愈標準：癥狀消失，功能完全或基本恢復。
預防
該疾病是由于外傷性因素引起，注意生產生活安全，避免受傷是預防本病的關鍵。另上需注意，髖關節脫位，應及時診治。因為有少數脫位會合并髖臼骨折，必須有Ｘ線攝片確診。早期重定容易，效果也較好。陳舊者，多數要手術重定，效果相對不好。此外，治療不當會引起股骨頭缺血性壞死，嚴重地影響關節功能。
