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　　多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)是多種病因引起的骨骼肌間質(zhì)性炎癥浸潤(rùn)和肌纖維變性為特點(diǎn)的臨床綜合征。病變局限于肌肉稱(chēng)為多發(fā)性肌炎，如同時(shí)累及皮膚稱(chēng)為皮肌炎。多發(fā)性肌炎多單獨(dú)出現(xiàn)，也可是系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn)。多發(fā)性肌炎可發(fā)生于任何年齡，30～60歲居多，女性多見(jiàn)。通常亞急性起病，病前可有低熱或感染，亞急性至慢性進(jìn)展，導(dǎo)致近端肌無(wú)力和肌萎縮，肢體近端和肢帶肌較明顯，常伴有肌痛和觸痛。

　　多發(fā)性肌炎的病因不明。可能與病毒感染和機(jī)體免疫機(jī)能紊亂有關(guān)，后者根據(jù)較多：①本病常伴有其他結(jié)締組織病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等；②對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇或其他免疫抑制劑治療有效；③多發(fā)性肌炎的淋巴細(xì)胞對(duì)胚胎肌培養(yǎng)有細(xì)胞毒性作用，將異種肌肉勻漿北海和免疫佐劑給豚鼠注射，可引起病理變化與本病相似的實(shí)驗(yàn)性肌炎；④病人血清中存在抗肌球蛋白抗體、免疫補(bǔ)體，抗核因子，肌肉血管壁上有IgG、IgM及補(bǔ)體的沉積物，均提示免疫復(fù)合物引起血管損害。所以目前一般認(rèn)為本病是通過(guò)抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體而引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物型）。而病毒感染可能為一重要的的激發(fā)因素，因在本癥病員肌細(xì)胞中曾分離出CoxsakieA2病毒，也見(jiàn)到黏病毒、細(xì)小病毒的包涵體。但迄今尚無(wú)以病毒為感染源的流行病學(xué)根據(jù)。

　　多發(fā)性肌炎活檢可見(jiàn)單纖維壞死，肌纖維間淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，數(shù)量不等，以T細(xì)胞為主，可見(jiàn)肌細(xì)胞核、嗜堿性肌漿和新生的肌原纖維。皮肌炎的組織病理學(xué)不同，為肌束中央纖維完整，束周肌纖維萎縮，肌束膜結(jié)締組織小血管周?chē)鶥細(xì)胞浸潤(rùn)，并有較少的粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。肌纖維節(jié)段性變性、壞死和崩解程度不同可以反映病情的嚴(yán)重性。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：多為數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)骨盆帶、肩胛帶和四肢近端無(wú)力，表現(xiàn)從坐位或蹲位站立，上下樓梯。步行、雙臂上舉或梳頭困難，常伴肌肉和關(guān)節(jié)酸痛和壓痛，癥狀對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)。頸肌無(wú)力表現(xiàn)抬頭困難，部分病人咽喉肌無(wú)力出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音障礙，呼吸肌受累可有胸悶和呼吸困難，少數(shù)患者心肌受累，一般不侵犯眼外肌。發(fā)生首發(fā)癥狀依次為下肢無(wú)力、皮疹、肌痛或關(guān)節(jié)痛和上肢無(wú)力。

　　2.體征：可見(jiàn)上肢近端、下肢近端和屈頸肌無(wú)力，以及吞咽困難、肌痛或觸痛、肢體近端無(wú)力和肌萎縮。腱反射通常不減低，無(wú)感覺(jué)障礙。淡紫色皮疹、關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、不適感、體重減輕和低熱等構(gòu)成非神經(jīng)系統(tǒng)臨床征象。

　　3.并發(fā)癥：約1/3的多發(fā)性肌炎患者合并SLE、RA、干燥綜合征、風(fēng)濕熱、硬皮病等結(jié)締組織病，10%～15%的患者患有肺癌等惡性腫瘤。40歲以上發(fā)生肌炎，尤其是皮肌炎應(yīng)高度警惕潛在惡性腫瘤的可能性，應(yīng)定期隨訪，有時(shí)需要數(shù)月至數(shù)年才能發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)灶。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：急性期白細(xì)胞數(shù)可增高，約半數(shù)患者紅細(xì)胞沉降率（血沉）增快；絕大多數(shù)患者心肌酶系列增高，增高程度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，但水平正常不能排出診斷。24小時(shí)尿肌酸增加，部分病人出現(xiàn)肌紅蛋白尿，提示肌肉急性壞死。檢出抗核抗體提示合并SLE或結(jié)締組織疾病，約1/3的患者存在抗細(xì)胞漿tRNA合成抗體。

　　2.肌電圖：約10%可為正常。可見(jiàn)自發(fā)性纖顫電位和正向尖波，大量短時(shí)的低波幅多相運(yùn)動(dòng)單位電位，表現(xiàn)肌源性損害為主，少數(shù)患者肌源性與神經(jīng)源性損害并存。

　　3.肌肉活檢：通常光鏡下可見(jiàn)肌纖維壞死，細(xì)胞核內(nèi)移，空泡形成。肌纖維大小不等，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肌纖維纖維化及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生等。PM病損呈斑塊樣分布，一次肌肉活檢有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)異常。

　　4.肌肉MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)受累肌肉及緊鄰周?chē)M織信號(hào)增強(qiáng)，有助于病變的定位，是檢測(cè)療效的有用手段。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.以對(duì)稱(chēng)性肢體近端肌肉的無(wú)力、疼痛和壓痛為主征，并可侵犯咽肌、呼吸肌和頸肌，病程長(zhǎng)者可有肌萎縮。

　　2.部分患者病前可有感染史，或合并有皮膚或結(jié)締組織損害，或有惡性腫瘤史。

　　3.多見(jiàn)于中年女性。

　　4.肌電圖檢查，輕收縮時(shí)顯示短棘波多相波增多，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限縮短、波幅降低和重收縮時(shí)可見(jiàn)病理干擾相，但周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度正常。

　　5.血沉增快，血清肌酸磷酸激酶和免疫球蛋白等增高，血和尿肌紅蛋白增高。

　　6.肌肉活檢可見(jiàn)橫紋肌變性，間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪和結(jié)締組織增殖。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：多發(fā)性肌炎起病快，可有緩解，有全身性無(wú)力及肌萎縮，特別易累及頸肌以及出現(xiàn)吞咽困難，肌肉有疼痛和壓痛，且可有皮膚改變及雷諾氏現(xiàn)象，無(wú)家族遺傳史，均可與進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良鑒別。

　　2.流行性肌痛癥：系病毒感染，流行區(qū)有相同患者，以呼吸痛及胸部肌肉壓痛為主。

　　3.肌球蛋白尿癥：全身或局部肌肉疼痛、軟弱，尿色變紅、尿中肌球蛋白陽(yáng)性。

　　4.其他：也應(yīng)排除重癥肌無(wú)力、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛、包涵體肌炎等疾病。

　　五、治療原則

　　1.皮質(zhì)類(lèi)固醇：是PM和DM患者的首選藥物。常用潑尼松，起始劑量60mg/d，分3～4次口服，必要時(shí)可補(bǔ)充鉀和制酸劑。隨病情好轉(zhuǎn)通常血清CK水平先下降，隨后肌力改善，藥物劑量可逐漸減少至維持量，通常10～20mg/d，但患者可能需要維持用藥2～3年，減量過(guò)快可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。急性或重癥患者首選甲基潑尼松龍500～1000mg沖擊療法，2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，每日1次，連用3～5日，然后改為口服維持。需注意用藥必須足量初始劑量要大，減量不宜過(guò)快。

　　2.免疫抑制劑：激素治療無(wú)效可使用其他，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素等，也可試用大劑量免疫球蛋白。

　　3.放療或淋巴結(jié)照射：對(duì)難治性多發(fā)性肌炎可試用，抑制T細(xì)胞免疫活性。

　　4.支持療法：包括適當(dāng)休息、高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)活動(dòng)或理療等。重癥臥床患者可給予肢體被動(dòng)活動(dòng)。恢復(fù)期病人加強(qiáng)康復(fù)治療。

　　六、預(yù)后 本病預(yù)后差，病死率國(guó)外報(bào)道為14%～50%，國(guó)內(nèi)為9%～36%。年老體弱、復(fù)發(fā)、吞咽、呼吸困難、肺部感染和合并惡性腫瘤者預(yù)后更差。如臨床癥狀和體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，為臨床治愈，可參加一般日常工作。