2013年臨床助理醫師考試輔導：臂叢神經損傷
發布時間：2013-01-25 共1頁
病因
（一）發病原因
臂叢損傷多為①牽拉傷：如上肢被皮帶卷入致傷；②對撞傷：如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷；③切割傷或槍彈傷。④擠壓傷：如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。⑤產傷：分娩時胎位異常或產程中牽拉致傷。
（二）發病機制
引起臂叢損傷的最常見病因及病理機制是牽拉性損傷。成人臂叢損傷大多數（約80%）繼發于摩托車或汽車車禍。如摩托車與汽車相撞、摩托車撞擊路邊障礙物或大樹，駕駛員受傷倒地，頭肩部撞擊障礙物或地面，使頭肩部呈分離趨勢，臂叢神經受到牽拉過度性損傷，輕者神經震蕩、暫時性功能障礙，重者神經軸突斷裂、神經根干部斷裂，最重者可引起5個神經根自脊髓發出處斷裂，似“拔蘿卜”樣撕脫，完全喪失功能。工人工作時不慎將上肢被機器、皮帶或運輸帶卷入后，由于人體本能反射而向外牽拉可造成臂叢損傷，向上卷入造成下干損傷，水平方向卷入則造成全臂叢損傷。礦山塌方或高處重物墜落、壓砸于肩部，高速運動時肩部受撞擊等也可損傷臂叢。新生兒臂叢神經損傷則見于母親難產時，嬰兒體重一般超過4kg，頭先露、使用頭胎吸引器或使用產鉗，致嬰兒頭與肩部分離、過度牽拉而損傷臂叢，多為不完全損傷。
臨床表現
一般分為上臂叢損傷（Erb損傷）、下臂叢損傷（Klumpke損傷）和全臂叢損傷。按臂叢損傷的機制與損傷部位作出以下分類：
1.開放性臂叢損傷。
2.閉合（牽拉）性臂叢損傷
（1）鎖骨上臂叢損傷：①神經節以上臂叢損傷（節前損傷）；②神經節以下臂叢損傷（節后損傷）。
（2）鎖骨下臂叢損傷：
3.放射性臂叢損傷。
4.產癱。
臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學和影像學診斷，對于須行手術探查的臂叢損傷，還要作出術中診斷。根據不同神經支損傷特有的癥狀、體征，結合外傷史、解剖關系和特殊檢查，可以判明受傷的神經及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。
1.判斷有無臂叢神經損傷有下列情況出現時，應考慮臂叢損傷的存在：
（1）上肢5神經（腋、肌皮、正中、橈、尺）中任何2的聯合損傷（非同一平面的切割傷）。
（2）手部3神經（正中、橈、尺）中任何1合并肩關節或肘關節功能障礙（被動活動正常）。
（3）手部3神經（正中、橈、尺）中任何1合并前臂內側皮神經損傷（非切割傷）。
2.確定臂叢損傷部位臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6背闊肌代表頸7、胸大肌胸肋部代表頸8胸1，上述肌肉萎縮說明損傷在鎖骨上，即根、干部損傷。上述肌肉功能存在說明損傷在鎖骨下，即束支部損傷。這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據。
3.定位診斷
（1）臂叢神經根損傷：
①上臂叢（頸5～7）損傷：腋、肌皮、肩胛上神：經及肩胛背神經麻痹，橈、正中神經部分麻痹。肩關節不能外展與上舉，肘關節不能屈曲，腕關節雖然屈伸但肌力減弱，前臂旋轉亦有障礙，手指活動尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋后肌等出現癱瘓或部分癱瘓。
②下臂叢（頸8胸1）損傷：尺神經麻痹，臂內側皮神經、前臂內側皮神經受損，正中、橈神經部分麻痹。手的功能喪失或發生嚴重障礙，肩、肘、腕關節活動尚好，患側常出現Horner征。手內肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴重障礙，拇指不能掌側外展，前臂及手部尺側皮膚感覺缺失。尺側腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。
③全臂叢損傷：早期整個上肢呈遲緩性麻痹，各關節不能主動運動，但被動運動正常。由于斜方肌受副神經支配，聳肩運動可存在。上肢感覺除臂內側因肋間臂神經來自第2間神經尚存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹。Horner征陽性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關節常因關節囊攣縮而致被動活動受限，尤以肩關節與指關節嚴重。
（2）臂叢神經干損傷：
①上干損傷：其臨床癥狀與體征和上臂叢神經根損傷相似。
②中干損傷：獨立損傷極少見，但可見于健側頸7神經根移位修復術切斷頸7神經根或中干時。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周后逐漸恢復。
③下干損傷：其臨床癥狀與體征和下臂叢神經根損傷類同。
（3）臂叢神經束損傷：
①外側束損傷：肌皮、正中神經外側根與胸前外側神經麻痹。肘關節不能屈，或雖能屈（肱橈肌代償）但肱二頭肌麻痹；前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關節能屈但橈側腕屈肌麻痹，上肢的其他關節活動尚屬正常。前臂橈側緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關節與手部諸關節的運動尚屬正常。
②內側束損傷：尺、正中神經內側根與胸前內側神經麻痹。手內部肌與前臂屈肌群全部癱瘓，手指不能屈伸，拇指不能掌側外展，不能對掌、對指，手無功能。上肢內側及手部尺側感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關節功能正常。內側束損傷和頸8胸1神經根損傷表現類似，但后者常有Horner征，肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。
③后束損傷：腋、橈、胸背、肩胛下神經麻痹，三角肌、小圓肌、伸肌群、背闊肌、肩胛下肌、大圓肌癱瘓。肩關節不能外展，上臂不能旋內，肘與腕關節不能背伸，掌指關節不能伸直，拇指不能伸直和橈側外展，肩外側、前臂背面和手背橈側半的感覺障礙或喪失。
檢查化驗
1.神經電生理檢查肌電圖（EMG）及神經傳導速度（NCV）對有無神經損傷及損傷的程度有重要參考價值，一般在傷后3周進行檢查。感覺神經動作電位（SNAP）和體感誘發電位（SEP）有助于節前節后損傷的鑒別。節前損傷時SNAP正常（其原因在于后根感覺神經細胞體位于脊髓外部，而損傷恰好發生在其近側即節前，感覺神經無瓦勒變性，可誘發SNAP），SEP消失；節后損傷時，SNAP和SEP均消失。
2.影像學檢查臂叢根性撕脫傷時，CTM（脊髓造影加計算機斷層掃描）可顯示造影劑外滲到周圍組織間隙中，硬脊膜囊撕裂、脊膜膨出、脊髓移位等。一般來說，脊膜膨出多數意味著神經根的撕裂，或者雖然神經根有部分連續性存在，但內部損傷已很嚴重，并已延續到很近的平面，常提示有足夠大的力量造成蛛網膜的撕裂。同樣，MRI（磁共振成像）除能顯示神經根的撕裂以外，還能同時顯示合并存在的脊膜膨出、腦脊液外漏、脊髓出血、水腫等，血腫在T1WI和T2WI上均為高信號，腦脊液及水腫在T2WI上呈高信號，而在T1WI呈低信號。MRI水成像技術對顯示蛛網膜下隙及腦脊液的外漏更為清楚，此時水（腦脊液）呈高信號，而其他組織結構均為低信號。
治療措施
一般治療對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，觀察時期一般在3個月左右。在觀察期間應特別注意下列問題的處理：
（1）感覺喪失的保護：對頸5～7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇、食指感覺存在障礙，對手的精細功能也有一定的影響。頸8胸1根性損傷，雖拇、食指感覺功能基本存在，但手的功能基本喪失，4～5指感覺也消失，易受進一步損傷如碰傷或燙傷，在失神經支配的皮膚損傷后修復較困難，因此必須保護失神經支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓練用健手試探接觸物體溫度的習慣，經常涂用油脂性護膚霜。
（2）疼痛的治療：雖然臂叢損傷患者較少發生嚴重的疼痛，但一旦發生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見，取出神經中彈后，切斷部分損傷的神經及神經瘤，重接神經是緩解這類疼痛的主要方法，臂叢神經封閉、頸交感神經節封閉及手術切除，以及針灸、各類止痛藥物的應用僅短暫緩解疼痛。
（3）腫脹的防治：臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運動功能后，同時失去對肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂位和關節極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經常進行肌肉被動活動，及改變關節位置，解除腋部瘢痕攣縮（理療或手術方法），是防治肢體腫脹的主要方法。
（4）信心的樹立：大多數臂叢損傷后，對一個正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的。因此，應該給這類患者以高度的同情心，鼓勵他們戰勝病痛的決心；以高度的責任心在肉體上幫助他們戰勝病痛的信心；以高度的進取心去解決臂叢損傷后手功能恢復的世界難題，使他們重返勞動崗位，真正成為社會大家庭中幸福的成員。
（5）肌肉及關節囊攣縮的防治：神經損傷后肌肉失去神經營養，發生肌肉萎縮，隨著時間的推移，萎縮程度不斷加重，最終將發生不可逆的肌肉變性，肌組織纖維化，即使神經再生進入終板也無法支配纖維化的肌肉，失去運動功能，故在神經損傷后如何防治肌萎縮治療中的一個重要環節。目前應用被動活動、電刺激、理療措施雖有一定延緩作用，但無法阻止肌萎縮進程。由于動力肌的麻痹相應關節失去平衡，處于非功能位，長期必然發生關節囊攣縮給神經再生后功能恢復造成障礙，為此，應注意肢體關節的功能訓練，在損傷未恢復前關節功能位的維持十分重要。
（6）神經營養藥物應用的長期性：神經損傷后發生一系列的變性及再生過程，其中關鍵的變化是神經元細胞在神經軸突再生過程中合成蛋白、磷脂及能量供應的增加，為此需要供應大量的B族維生素（維生素Bl、B6、B12等）及擴張神經內微血管的藥物（地巴唑）。中藥的活血理氣方劑也有較好的作用。由于神經再生是個緩慢過程，再生速度為1mm/d，這些藥物均應長期應用。神經生長因子（NGF）類藥物雖在實驗中有一定的促進神經再生作用，但制劑的生物性能的穩定性，應用方法的可靠性及臨床應用的有效性，均有待探討。
