2013年臨床助理醫師考試輔導：譫妄綜合征
發布時間：2013-01-25 共1頁
病因
譫妄綜合征是許多品質性因素導致的廣泛性腦功能障礙。器質性病因可分為四組：①原發于腦部的疾病，如感染、腫瘤、外傷、癲癇及卒中；②作用于腦部的系統疾病，尤其是代謝與內分泌疾病，全身性感染，心血管病及膠原性疾病；③外源性物質中毒，即藥物、工業、植物或動物的中毒；④濫用成癮物品而產生的戒斷現象，多發生于酒精及鎮靜催眠藥物依賴。
老年病人尤易發生譫妄綜合征看來與下列因素有關：高齡與伴發的腦器質病變，視覺與聽覺障礙，神經遞質合成減少（尤以乙酰膽堿為最著），與年齡有關的藥物動力學和藥效學的改變，慢性軀體疾病的高患病率和對急性疾患的易罹性，下視丘-垂體-腎上腺軸所形成的內穩態調節機制的減弱，睡眠或感覺剝奪，肢體活動不靈活以及心理社會應激（如親人喪亡或遷移新的環境等）。由于老年人對藥物的耐受性降低，藥物中毒為老年譫妄的常見原因，甚至可發生于常用藥物的治療劑量時，如利尿藥、地高辛、抗巴金森病藥、抗精神病藥、抗抑郁藥和鎮靜催眠藥。凡具有抗膽堿能活動的藥物，都容易導致老年譫妄綜合征。老年期譫妄的常見病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌腫、低血鉀、脫水、鈉耗竭、腦梗塞等。某些并不直接影響腦部的軀體疾病，如髖關節骨折、局部麻醉下進行小手術、輕度呼吸道感染及嚴重便秘亦可導致譫妄綜合征。
診斷
譫妄綜合征的診斷根據起病急驟、意識障礙以及其它認知障礙癥狀的晝輕夜重等特點，一般診斷不難。伴有軀體疾病、顱腦外傷以及有酒精和藥物依賴史者，有助診斷。當明確譫妄綜合征后，應即弄清其基本病因。對急性精神分裂癥與躁狂癥患者伴有錯亂狀態時，可從病史與精神檢查，加以鑒別。如有疑問時，可作EEG檢查。譫妄狀態常伴有彌漫性慢波，并與認知障礙的嚴重度相平行，可資鑒別。
在診斷時，應考慮到老年病人的特殊情況。老年人發生譫妄時，不一定都有非常明顯的意識障礙：在原先已有輕度癡呆的老人，只要有些輕微的軀體功能失調，如嚴重便秘、輕度氣管炎即可導致認知功能障礙；老年人的感染可呈隱匿性，譫妄可發生在體征和特殊癥狀出現之前，例如所謂無癥狀性肺炎，造成診斷困難，又如沒有疼痛病史及體征的心肌梗塞老人，由于心搏過量及腦血流量的下降，同時伴有低血壓及兒茶酚胺分泌大量增高，會突然出現譫妄，此種病例并非少見，也易造成誤診。在老年譫妄綜合征的鑒別診斷時，應考慮藥物中毒的可能。老年人常同時患多種內科疾患，在治療用藥與疾病之間會產生相互影響，因而導致不良反應。由于腎功能減退引起毛地黃中毒便是一個典型例子。典型譫妄與癡呆的鑒別，一般不難，但在Alzheimer病和血管性癡呆患者伴發譫妄時，有時會發生困難。有智能減退史，特別是在急性認知障礙發生前，早已出現癡呆，可有助鑒別。當癡呆病人出現認知和注意過程的急性變化，提示有譫妄可能，此時需全面進行觀察，并探查其病因（或多種病因）。
治療
譫妄綜合征的處理要點，首先在于尋找和治療導致譫妄的基本病因。老年人應避免多種藥物的合并應用，如正在服用多種藥物，特別是抗膽堿能藥物，則應予停藥或減量。如患者原先維持腦代謝的氧供能力已很低，應迅速解除他們原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦腦缺氧減輕，急性譫妄便可取得迅速改善。為了防止心力衰竭和減輕心肺功能負荷，保證睡眠與控制興奮不安顯得頗為重要。地西泮有可能加重老人的意識混濁，相反地，應用小劑量氟哌啶醇或奮乃靜卻可有效地控制興奮騷動，但精神癥狀被控制，即應停藥。對酒精戒斷者發生的譫妄，可以選用苯二氮卓類藥物。為了達到催眠目的可選用三唑侖及水合氯醛，對嚴重抗膽堿能藥物中毒者，可用水楊酸毒扁豆堿1～2mg靜脈緩慢注射或肌注，并可在15分鐘后再給藥一次，該藥的禁忌癥包括：心臟病史、哮喘、糖尿病，消化性潰瘍及膀胱或腸道阻塞。應用時要小心，以免抽搐發作和心律紊亂。
其它對癥性和支持性治療，如輸液和電解質平衡、營養及適當維生素供給，均頗為重要。病人應置于安靜、光線充足，陳設簡單的臥室中，最好有親人陪伴在側，以減少其焦慮、激動和定向障礙。良好的護理是治療中的重要環節，應給予安慰、解釋、保證和防止意外發生。護理人員應接受識別譫妄早期癥狀的訓練。夜間醫護人員對病人的觀察尤為重要。
預防
譫妄綜合征是一種短暫的精神障礙，如其基本病因查清，并能及時處理，絕大多數病人，經過數天到數周可以恢復。然而某些病例（如癌癥）可能是疾病發展的晚期表現。在老年病人中，由于腦部原有變性或血管性病變或營養不良，譫妄的出現可能是一個預后不良的標志。Kral（1983）發現在需住院的老年期譫妄重癥病例中，有半數于數周或數月后恢復，1／4于一年內死亡，1/4可發展為類似Alzheimer型老年性癡呆的臨床征象。
