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姓名：

性別：

年齡：

醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)、助理）：

醫(yī)師類別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：

醫(yī)師資格證書編碼：

受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍填寫）：

受聘時間：

擬聘期限：

聘用單位意見：

單位公章

法人簽字：                                           年    月    日