2014年中西醫結合醫師《實踐技能》病例分析3
發布時間：2015-04-25 共1頁
[病例摘要]
男性，65歲，持續心前區痛4小時。
4小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。
查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。
化驗：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，
plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)
[分析]
一、診斷及診斷依據
(一)診斷
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭
2.高血壓病Ⅲ期(1級，極高危險組)
3.糖尿病2型
(二)診斷依據 1.老年男性，持續心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效
2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底細小濕羅音
3.高血壓病Ⅲ期(1級、極高危險組)，有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素
二、鑒別診斷(5分)
1.心絞痛
2.高血壓心臟病
3.夾層動脈瘤
三、進一步檢查(4分)
1.心電圖、心肌酶譜
2.床旁胸片、超聲心動圖
3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析
四、治療原則(3分)
1.心電監護和一般治療：包括吸氧等
2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴張劑
3.溶栓和抗凝治療
4.糖尿病治療可加用胰島素
5.高血壓暫不處理，注意觀察
