2009年臨床助理醫師：慢性粒細胞性白血病
發布時間：2011-08-26 共2頁
慢性粒細胞性白血病(chronic myelocytic leukemia， CML)簡稱慢粒，是一種發生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病。病程發展較緩慢，主要累及髓系，臨床表現為脾腫大、外周血中粒細胞增多并出現幼稚粒細胞。病程一般經過慢性期、加速期、急性變期，一旦轉變為急性白血病，多在短期內死亡。
各年齡組均可發病，以中年發病最為多見，中位發病年齡為53歲。男性發病多于女性。
接觸苯和放射線照射是慢粒較明確的致病因素。慢?；颊咧蠬LA-Cw3、Cw4出現的頻率較正常人高，提示它們可能是慢粒的易患標志。90%以上慢粒患者中可發現有Ph染色體，即t（9；22）（q34；q11），并有BCR-ABL融合基因陽性。
一、臨床表現
1.癥狀：早期常無明顯癥狀。常因查血常規發現白細胞增高或查體發現脾大而進一步確診。CML的整個病程可分為3期。
⑴慢性期：患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等，或由于脾大而有左上腹墜脹感，脾梗死時可有脾區疼痛。
?、萍铀倨冢夯颊叱Ｓ邪l熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現貧血和出血。
?、羌毙宰兤冢憾鄶禐榧绷Ｗ?，少數為急淋變和急單變，偶有巨核細胞及紅細胞等類型的急性變。主要表現為發熱、貧血、出血、進行性衰竭等。
2.體征：
⑴慢性期：常以脾大為最顯著的體征，就醫時往往已達臍或臍以下，質地堅實，平滑，無壓痛。脾梗死者，脾區壓痛明顯，并有摩擦音。肝明顯腫大者較少見。部分患者有胸骨中下段壓痛。
?、萍铀倨冢浩⒊掷m或進行性腫大?？捎忻黠@感染、出血表現。
?、羌毙宰兤冢簢乐馗腥?、敗血癥、貧血及出血，可有巨脾、淋巴結腫大等。
3.并發癥：當白細胞計數＞100×109/L時，可有白細胞淤滯綜合征，出現呼吸困難、紫紺、臟器梗死、眼底靜脈擴張、視神經乳頭水腫、眼底出血、神經改變甚至中樞神經系統出血等表現。巨脾者可伴脾臟梗死。
二、醫技檢查
1.血象：外周血中白細胞數明顯增高，一般在（30～100）×109/L，晚期增高明顯，可達l00×109/L以上，血片中粒細胞顯著增多，可見各階段粒細胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多；原始粒細胞＜10%；嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多，后者有助于診斷。早期血小板多在正常水平，部分患者增多可達1000×109/L；晚期血小板逐漸減少，并出現貧血。
2.骨髓象：骨髓增生明顯至極度活躍，以粒系為主，中幼粒、晚幼粒及桿狀核粒細胞明顯增多，原始細胞＜10%。嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多。紅系增生受抑，粒/紅比例明顯增高。巨核細胞正?；蛟龆啵砥跍p少。偶見Gaucher樣細胞。
3.中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)測定：減低或陰性。治療有效時NAP活性可以恢復，疾病復發時又下降，合并細菌性感染時可略升高。有助于與其他疾病鑒別，也可作為預后指標。
4.細胞遺傳學檢測：90%以上的慢?；颊咧谐霈FPh染色體，可存在于所有血細胞中。大約70%的患者為t(9；22)(q34；q11)。進入加速期或急變期，約75%患者合并Ph染色體以外的染色體核型異常，主要有22q-、－17、＋18及＋19等。
5.分子生物學檢測：幾乎全部慢?；颊叽嬖贐CR-ABL融合基因。部分Ph染色體陰性的患者亦可檢測到，為確診提供有力依據。
6.血液生化測定：血清尿酸、乳酸脫氫酶濃度均增高，化療后因粒細胞破壞而更為顯著。
三、診斷依據
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1.臨床表現：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕、脾臟腫大。
2.血象：白細胞計數增高，主要為中性中、晚幼和桿狀核粒細胞。原始粒細胞(1型+Ⅱ型)≤5%～l0%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核紅細胞。
3.骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒 系增生為主，中、晚幼和桿狀核粒細胞增多，原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤10%。白細胞堿性磷酸酶活力降低。
4.染色體：Ph染色體90%以上陽性，10%為陰性，后者多為兒童或老年患者。 采集者退散
5.CFU-GM培養：集落或集簇較正常明顯增加。
（二）加速期：明確慢粒診斷后，具下列之二者，可考慮為本期。
1.不明原因的發熱、貧血、出血加重，和(或)骨骼疼痛。
2.脾臟進行性腫大。
3.非藥物原因的血小板進行性降低或增高。
4.原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中＞10%。
5.外周血嗜堿粒細胞＞20%。
6.骨髓中有顯著的膠原纖維增生。
7.出現Ph染色體以外的其它染色體異常。
8.對傳統的抗慢粒藥物治療無效。
9.CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇與集落的比值增高。
?。ㄈ┘弊兤冢好鞔_慢粒診斷后，具有下列之一者，可診斷為本期。
1.原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋+幼淋或原單+幼單在外周血或骨髓中＞20%。
2.外周血中原始粒+早幼粒細胞＞30%。
3.骨髓中原始粒+早幼粒細胞＞50%。
4.有髓外原始細胞浸潤。
5.臨床癥狀比加速期更惡化。
