助理醫師實踐技能病例分析試題(9)
發布時間：2014-07-01 共4頁
- 第3頁：病例分析35
病例分析35
［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復發作3年。絞痛伴發熱、寒戰、皮膚黃染1天
6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發熱及黃疸。近2年腹痛發作頻繁，偶有寒戰、發熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。
既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。
查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L，余肝功能、電解質均在正常范圍，Hb150g/L，WBC29.7×109/L，PLT246×109/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據（8分）
（一）診斷
1.膽總管結石
2．并發：化膿性膽管炎梗阻性黃疸
（二）診斷依據
1.反復發作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征
2.DBIL（直膽）及WBC升高
3.有膽囊結石二次手術史
二、鑒別診斷（5分）
1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻
2.膽道下端腫瘤
三、進一步檢查（4分）
1.B超、CT
2.發作期避免應用ERCP或PTC
四、治療原則（3分）
1.抗感染措施
2.急診開腹探查，總膽管探查，引流
備注：B超：肝大小形態正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結石
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