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　　（1-3題共用題干）

　　患者男，48歲。上腹飽脹不適、納差乏力1個月余，體重明顯減輕，近1周來牙齦時有出血。2年前發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功能異常，白蛋白與球蛋白比(A／G)下降。體檢：腹水征陽性，肝肋下7cm，質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，脾肋下3cm，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10⁹／L，RBC3.08×10¹²／L，PLT35×10⁹／L。肝腎功能：TP56.9g／L，ALB24.0g／L，球蛋白32.9g／L,A／G0.7,TBil93.9μmol／L,DBil46.7μmol／L。AFP＞1000μg／L。腹水細胞學(xué)：未找到癌細胞。B超：肝右葉內(nèi)見10cm×12cm強回聲光團。治療過程中因高熱、感染、嘔血、黑便、少尿、昏迷而死亡。

　　1．對于該患者的診斷應(yīng)包括

　　A．轉(zhuǎn)移性肝癌

　　B．原發(fā)性肝癌

　　C．乙型肝炎

　　D．肝硬化

　　E．肝膿腫

　　F．肝結(jié)核

　　2．對于該患者，可能的死因包括

　　A．消化道出血

　　B．感染

　　C．肝功能衰竭

　　D．休克

　　E．肝性腦病

　　F．腎衰竭

　　3．經(jīng)尸檢證實為原發(fā)性肝癌，則該例患者屬于類型是

　　A．結(jié)節(jié)性

　　B．彌散性

　　C．巨塊型

　　D．小肝癌

　　E．早期肝癌

　　F．?dāng)U散型

 

　　正確答案:1．BCD；2．ABCDEF；3．C解題思路：診斷依據(jù)：①癥狀：腹脹，乏力，納差等；②體征：腹水，肝脾腫大，下肢水腫，體重下降等；③影像學(xué)：B超提示肝臟占位性病變；④既往有肝炎病史；⑤AFP高＞1000μg／L，肝功能不良。診斷為原發(fā)性肝癌，但還應(yīng)包括乙型肝炎、肝硬化。根據(jù)題干，可能的死因包括肝功能衰竭、感染、消化道出血、休克、肝性腦痛。因肝腫塊大小是10cm×12cm，故為巨塊型。

 

　　二、案例分析題

 

　　（1-5題共用題干）

　　患者男，60歲。無痛性全程肉眼血尿，伴腰痛，消瘦，體重下降；查體：腹軟，未捫及明顯包塊，腎區(qū)叩痛(-)。全血細胞計數(shù)：白細胞13×10⁹／L，中性粒細胞85%，腎功能肌酐60μmol／L，尿素氮6.1mg／L，血沉20mm／h，尿常規(guī)：紅細胞(++)，尿細胞學(xué)(-)。

　　1．對幫助診斷首先考慮要做的檢查是

　　A．膀胱鏡

　　B．泌尿系統(tǒng)彩超

　　C．腹部CT

　　D．靜脈尿路造影

　　E．PET

　　F．骨掃描

　　2．如果該患者診斷為腎癌，關(guān)于此疾病的放射治療描述錯誤的是

　　A．腎癌屬于放射不敏感的腫瘤

　　B．術(shù)前放療能夠提高生存率

　　C．術(shù)后放療適用于Ⅱ期和Ⅲ期腎癌及腫瘤未能徹底切凈的患者

　　D．姑息放療劑量不應(yīng)低于45～50Gy

　　E．一般采用等中心三野照射

　　F．在放療時應(yīng)盡量保護對側(cè)腎功能

　　3．下列不是腎癌的預(yù)后相關(guān)因素的是

　　A．腫瘤分期

　　B．病理類型

　　C．手術(shù)方式

　　D．侵及鄰近器官

　　E．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　F．病程長短

　　4．若該患者準(zhǔn)備行手術(shù)治療，根治性手術(shù)應(yīng)包括的范圍除外

　　A．腎周筋膜

　　B．腎周脂肪

　　C．腎上腺

　　D．腎蒂淋巴結(jié)

　　E．輸尿管

　　F．膀胱

　　5．若該患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)：右肺小結(jié)節(jié)，目前最好的治療措施是

　　A．根治性手術(shù)

　　B．免疫治療

　　C．放療

　　D．化療

　　E．分子靶向治療

　　F．支持治療

 

　　正確答案:1．B；2．B；3．CF；4．EF；5．E解題思路：腎癌的影像學(xué)檢查中，X線檢查是診斷的基本方法，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫物，MRI檢查可以十分清晰地顯示腎實質(zhì)腫塊，在顯示腫瘤的侵犯范圍上優(yōu)于CT，可用于腎癌的術(shù)前分期和術(shù)后隨訪，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)1cm以上的腫塊，方便價廉、無創(chuàng)傷，且對鑒別腎囊腫和腎實質(zhì)性腫瘤十分準(zhǔn)確，故常作為其首選檢查方法。腎癌的治療應(yīng)以手術(shù)治療為主，不能單純依靠放射治療，放療只適用于手術(shù)的輔助治療和姑息治療，術(shù)前放療并不能提高生存率。根治性手術(shù)的范圍應(yīng)包括腎周筋膜、腎周脂肪、腎和腎上腺、淋巴結(jié)等。分子靶向藥物索拉非尼被證明對于腎癌患者有生存獲益，總生存期延長3個月余(19.3個月vs15.9個月，P＝0.015)，無進展生存期較安慰劑組延長(5.8個月vs2.8個月，P-0.00001)。因此被美國FDA于2005年12月20日快速批準(zhǔn)用于治療晚期腎細胞癌。