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　　2.重型阿弗他潰瘍應(yīng)與癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍和創(chuàng)傷性潰瘍相鑒別

　　表1—2—1  重型阿弗他潰瘍應(yīng)與癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍和創(chuàng)傷性潰瘍的鑒別

　　[治療原則]

　　1.局部治療  以消炎、止痛、促進(jìn)潰瘍愈合為主要原則。

　　（1）消炎類藥物  藥膜、軟膏、含漱液、含片、散劑、超聲霧化劑等。

　　（2）止痛類藥物  0.5％鹽酸達(dá)克羅寧液、1％普魯卡因、2％利多卡因等。

　　（3）腐蝕性藥物  10％硝酸銀、50％三氯醋酸、95％酒精、8％氯化鋅等。

　　（4）局部封閉  適于經(jīng)久不愈或疼痛明顯的潰瘍。潰瘍下局部浸潤(rùn)，每周1-2次

　　（5）理療  有減少滲出促進(jìn)愈合的作用。

　　2.全身治療  以對(duì)因治療、控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)愈合為主要原則。臨床可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑、免疫增強(qiáng)劑或中醫(yī)藥等進(jìn)行治療。

　　3.預(yù)防  尋找誘因，避免刺激，調(diào)整情緒。

　　[病例分析]

　　某患者，女，26歲。口內(nèi)潰瘍劇痛2天就診。

　　檢查：下唇及舌前部可見小米粒大小的淺表潰瘍十余個(gè)，潰瘍中心微凹，周圍紅暈，散在分布。雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫痛。問診得知，患者以往類似發(fā)作每年均有多次，但潰瘍數(shù)目較本次少，且不治自愈。據(jù)此，請(qǐng)你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。

　　1.診斷  皰疹樣阿弗他潰瘍。

　　診斷依據(jù)：潰瘍淺表，具有典型的“紅、黃、凹、痛、小”阿弗他潰瘍臨床特征；數(shù)目多達(dá)十余個(gè)，呈散在分布；具有復(fù)發(fā)性和自限性等。

　　2.治療計(jì)劃

　　（1）局部治療  以消炎、止痛、促進(jìn)潰瘍愈合為主。臨床可選用藥膜、軟膏、含漱液或0.5％鹽酸達(dá)克羅寧液等藥物進(jìn)行治療。

　　（2）全身治療  以對(duì)因治療、控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)愈合為主要原則。該病例可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。

　　[思考題]

　　1.試述輕型阿弗他潰瘍的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述重型阿弗他潰瘍的診斷要點(diǎn)。   

　　3.試述皰疹樣阿弗他潰瘍的診斷要點(diǎn)。

　　4.試述皰疹樣阿弗他潰湯與原發(fā)性皰疹性口炎的鑒別要點(diǎn)。

　　5，試述重型阿弗他潰瘍與癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍和創(chuàng)傷性潰瘍的鑒別要點(diǎn)。

　　6.試述復(fù)發(fā)性潰瘍的治療原則。

　　十四、白  斑

　　[概述]

　　白斑是發(fā)生在口腔黏膜上的白色或灰白色角化性斑塊狀損害，在臨床上和病理上不具有其他任何可定義的損害特征，也不包括局部刺激引起的白色角化癥。白斑是一種癌前病變，病因尚不十分清楚，可能與吸煙，嚼檳榔，酒、酸辣及過熱刺激，牙源性刺激，白色念珠菌感染等局

　　部因素有關(guān)；全身因素可能與遺傳、免疫、缺鐵性貧血、維生素缺乏及局部微循環(huán)障礙有關(guān)。白斑臨床上常分為均質(zhì)型白斑、顆粒狀白斑、疣狀白斑及潰瘍型白斑四種類型。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　白斑的診斷需在完全去除各種局部刺激因素，至少觀察4周后，經(jīng)臨床檢查白色斑塊不消失或未明顯縮小者，才能初步確立。同時(shí)，還需組織病理學(xué)檢查以排除其他疾病的可能性，并根據(jù)其上皮細(xì)胞的不典型性及異常增生的存在，判斷白斑的預(yù)后。有人認(rèn)為只有存在上皮細(xì)胞異常增生者才能診斷白斑。

　　1.均質(zhì)型白斑

　　（1）為發(fā)生于口腔黏膜上的白色或灰白色的較硬的斑塊，稍隆起于黏膜表面，質(zhì)地致密，損害形態(tài)大小不一，但與周圍組織界限清楚。舌腹或口底的病損表面也可呈皺紙狀。

　　（2）白色斑塊受牽拉時(shí)，患處會(huì)出現(xiàn)紅紋將病變組織分成小斑塊。

　　（3）患者一般無自覺癥狀，或感覺局部發(fā)厚、粗糙等。

　　2.顆粒狀白斑

　　（1）多見于頰部口角區(qū)黏膜，又稱結(jié)節(jié)一顆粒狀白斑。

　　（2）損害表面紅、白相間，紅色區(qū)域?yàn)槲s性紅斑；紅斑表面有許多白色小顆粒或結(jié)節(jié)突起，常伴有糜爛，刺激痛。

　　（3）本型白斑多可查到白色念珠菌感染。

　　3.疣狀白斑

　　（1）損害呈乳白色突起，表面高低不平呈乳頭狀或毛刺狀，基底稍硬，觸診稍硬。

　　（2）好發(fā)于牙槽嵴、唇、上腭、口底；患處粗糙感明顯，常因潰瘍而發(fā)生疼痛。

　　4.潰瘍型白斑

　　（1）上述三型白斑發(fā)生潰瘍時(shí)均稱為潰瘍型白斑。

　　（2）患處有假膜、滲血、白色斑塊等多種損害混雜出現(xiàn)。

　　（3）患者可有反復(fù)發(fā)作史及疼痛癥狀。注意，潰瘍型白斑癌變的可能性更大。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.白色角化癥  因長(zhǎng)期受機(jī)械性或化學(xué)性刺激而引起的白色角化斑塊。臨床表現(xiàn)為灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔軟而無自覺癥狀。最具鑒別意義的是，上述刺激因素去除后，病損逐漸變薄，最后可完全消退。

　　2.白色水腫  本病好發(fā)于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合線處，患處黏膜水腫呈一透明的灰白色的“面紗樣”膜，表面光滑，質(zhì)地柔軟，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皺紋。組織學(xué)檢查可見棘細(xì)胞水腫，棘細(xì)胞層增厚。

　　3.白色海綿狀斑痣  為一原因不明的遺傳性疾病，患處為特殊的珠光色或灰白色黏膜損害，呈皺襞狀，海綿狀或鱗片狀；病損處具有正常口腔黏膜的柔性和彈性，不像白斑那樣發(fā)硬粗糙。本病可發(fā)生于口腔黏膜各部位，頰黏膜多見；亦可發(fā)生于鼻腔、肛門和外陰部。

　　4.迷脂癥  是皮脂腺異位錯(cuò)生在唇、頰黏膜上所形成的一種無主觀癥狀的疾病。患者唇、頰部黏膜上有針頭大小的孤立或聚集成簇的淡黃色或淡白色的斑點(diǎn)，看似丘疹，但觸之無明顯高出，柔軟、彈性正常。舌舔有顆粒感，一般無自覺癥狀。

　　5.扁平苔蘚  病損多表現(xiàn)為白色或乳白色的條紋，一般易于與白斑鑒別。但斑片狀扁平苔蘚與白斑有時(shí)難以鑒別，組織活檢、病理學(xué)檢查是區(qū)分白斑和扁平苔蘚的根本方法。扁平苔蘚常表現(xiàn)為基底細(xì)胞液化變性，固有層密集淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，以及嗜酸小體的存在等。

　　[治療原則]

　　控制病變、癌變，使過度增生、形態(tài)異常的上皮細(xì)胞逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常的組織形態(tài)。

　　1.去除刺激因素  如戒煙、禁酒，少吃燙、辣食物，去除殘根、殘冠、不良修復(fù)體等。

　　2.早期預(yù)防  開展衛(wèi)生宣教和流行病學(xué)調(diào)查，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。凡有癌變傾向者，應(yīng)定期復(fù)查。

　　3.局部治療  以維甲酸制劑涂布療效較好，但不適用于充血、糜爛的病例。此外，亦可局部使用魚肝油制劑。

　　4.手術(shù)治療  白斑在治療過程中如有增生、硬結(jié)、潰瘍等改變，或組織學(xué)出現(xiàn)明顯的異常增生者應(yīng)盡早手術(shù)切除。沒有條件手術(shù)者，也可用冷凍治療。

　　[病例分析]

　　某患者，男，48歲。自訴右頰部粗糙感1月余。

　　檢查：右頰部口腔黏膜有一6mmX25mm大小的長(zhǎng)條形灰白色斑塊，稍隆起于黏膜表面，質(zhì)地致密，與周圍組織界限清楚。口鏡牽拉時(shí)，該斑塊被紅紋分成小斑塊。捫之不痛，但其彈性和柔軟度有改變。據(jù)此，請(qǐng)你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。

　　1.診斷  口腔白斑。

　　診斷依據(jù)：口腔黏膜有一長(zhǎng)條形、界限清楚并稍隆起的灰白色斑塊，該斑塊受牽拉出現(xiàn)紅紋，捫診其彈性和柔軟度有改變。

　　2.治療計(jì)劃

　　（1）去除刺激因素  如戒煙禁酒，少吃燙、辣食物等。

　　（2）局部治療  局部涂敷維甲酸制劑或魚肝油制劑。

　　（3）開展衛(wèi)生宣教  早發(fā)現(xiàn)，早治療。有癌變傾向時(shí)，應(yīng)定期復(fù)查。

　　（4）手術(shù)治療  如白斑在治療中出現(xiàn)局部增生、硬結(jié)、潰瘍或明顯異常增生等改變?cè)缡中g(shù)切除。

　　[思考題]

　　1.試述均質(zhì)型白斑的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述顆粒狀白斑的診斷要點(diǎn)。

　　3.試述疣狀白斑的診斷要點(diǎn)。

　　4.試述潰瘍型白斑的診斷要點(diǎn)。

　　5.試述白斑與白色角化癥的鑒別要點(diǎn)。

　　6.試述白斑與白色水腫的鑒別要點(diǎn)。

　　7.試述白斑與白色海綿狀斑痣的鑒別要點(diǎn)。

　　8.試述白斑的治療原則。