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一、A2型題：每一道考題是以一個小案例出現(xiàn)的，其下面都有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。

1．患者，男性，35歲。近3個月來經(jīng)常感到不明原因地緊張、害怕，思慮多，不能控制地胡思亂想，但想法是自己的。為此感到苦惱，主動就診。患者存在的主要癥狀是

A．焦慮癥狀
B．強(qiáng)迫癥狀
C．強(qiáng)制思維
D．恐懼癥狀
E．驚恐發(fā)作

正確答案:A　解題思路：試題難度：難，此試題是綜合應(yīng)用題，考查考生對焦慮表現(xiàn)的理解、分析、判斷能力。在題干病歷中患者對其存在的癥狀感到痛苦，主動求治，說明患者的自知力完整。大腦內(nèi)出現(xiàn)的不能自控的想法是自己的，而非他人的，也不是別人強(qiáng)加于患者的，可以排除強(qiáng)制思維的可能。盡管患者的想法是不能控制的，但并沒有明顯的抵抗，也就是說患者沒有表現(xiàn)出明顯的控制這些想法的愿望和動機(jī)，同時其腦內(nèi)的想法變化不定，并不符合強(qiáng)迫觀念的特點(diǎn)。雖然患者表現(xiàn)出緊張、害怕的情緒，但其緊張、害怕的情緒并沒有客觀對象，患者也沒有明顯的回避行為，不是恐懼的表現(xiàn)。驚恐發(fā)作往往是突然出現(xiàn)的緊張、害怕，呈發(fā)作性病程，而非持續(xù)性，該病歷也不符合這一病程特點(diǎn)，可以排除驚恐發(fā)作的可能。該患者是沒有明確客觀對象的擔(dān)心、緊張、害怕，腦內(nèi)思慮多，飄忽不定，控制愿望不強(qiáng)烈，病程呈持續(xù)性，體現(xiàn)了廣泛性焦慮的臨床特點(diǎn)。故正確答案應(yīng)為A。

2．患者，女性，26歲。近1個月來出現(xiàn)失眠，難以入睡。食欲較差，體重減輕2kg。自覺自己無能、沒用、孤獨(dú)、沒有人關(guān)心自己，對未來也不抱任何希望，偶爾出現(xiàn)生不如死的想法。目前患者存在的突出癥狀是

A．三自癥狀
B．思維遲緩
C．睡眠障礙
D．消極觀念
E．三無癥狀

正確答案:E　解題思路：試題難度：難，此試題是簡單應(yīng)用題，考查考生對抑郁發(fā)作核心癥狀的理解、記憶和分析應(yīng)用能力。"三無癥狀"即無望、無助和無價值。無望是指患者對自己的現(xiàn)在和未來都感到?jīng)]有信心、失望甚至是絕望；無助是指盡管周圍的人都在給予關(guān)心和幫助，患者仍感到自己孤立無援；無價值是指患者感到自己的存在無論對自己、對家庭還是對社會都沒有任何價值。"三自癥狀"即自責(zé)、自罪和自殺。自責(zé)是指患者過分地責(zé)備自己，夸大自己的錯誤和缺點(diǎn)；自罪是指患者毫無根據(jù)地認(rèn)定自己有罪，甚至是罪大惡極，應(yīng)該受到相應(yīng)的懲罰；自殺是指患者主動采取以結(jié)束自己生命為目的的行動。題干提供病例顯示，該年輕女性患者存在有睡眠障礙、食欲較差、體重減輕、孤獨(dú)無助、對未來不抱有希望、無用和偶爾消極觀念，而且癥狀持續(xù)存在有1個月，其可能的診斷是抑郁發(fā)作。抑郁發(fā)作的患者在備選答案中的癥狀都有可能出現(xiàn)。但在該問題中主要詢問的是目前患者存在的突出癥狀。盡管患者有睡眠障礙但并不構(gòu)成抑郁發(fā)作的核心癥狀，消極觀念只是偶爾出現(xiàn)，思維遲緩對于抑郁發(fā)作患者可能出現(xiàn)，但病歷中并未提及思維遲緩，也未提及明顯的自罪和自殺，說明其思維遲緩并不突出，也沒有明顯的"三自"癥狀。患者目前突出表現(xiàn)為"三無"癥狀。答案是E。

3．患者，男性，60歲。晨睡醒后左側(cè)肢體無力，刷牙時無法拿杯，有糖尿病和高血壓病史無心臟病史，半天后急診。查體：左側(cè)肢體肌力3級，腱反射高于右側(cè)，左側(cè)Babinski征陽性。左側(cè)肢體痛溫覺減退。腦CT見圖示：可能的診斷為

A．腦轉(zhuǎn)移癌
B．腦栓塞
C．短暫性腦缺血發(fā)作
D．腦血栓形成
E．高血壓性腦出血

正確答案:D　解題思路：試題難度：中，本題考查目的是綜合臨床資料和CT圖像作出腦血管的診斷。從上題的腦缺血性卒中與腦出血性卒中的鑒別要點(diǎn)表中很容易得出標(biāo)準(zhǔn)答案D腦血栓形成。短暫性腦缺血發(fā)作的體征一般1～2小時恢復(fù)，而且以單肢癱等局限體征為多見。CT圖像上一般沒有梗死灶。腦栓塞一般在活動狀態(tài)下，數(shù)秒鐘即出現(xiàn)明顯腦癥狀，大多數(shù)患者有房顫等栓塞灶的來源。這些均與本例不符合，故缺血后卒中以腦血栓形成為正確答案。

4．患者，男性，52歲。清晨鍛煉時覺頭痛，左側(cè)肢體麻木和乏力，有高血壓病史，半天后急診。查體：嗜睡，右側(cè)肢體肌力3級，腱反射高于左側(cè)，右側(cè)Babinski征陽性。腦CT見圖示：可能診斷為

A．腦血栓形成
B．高血壓性腦出血
C．短暫性腦缺血發(fā)作
D．腦栓塞
E．腦轉(zhuǎn)移癌

正確答案:B　解題思路：試題難度：中，本題考查目的是綜合臨床資料和CT圖像作出腦血管病的診斷。本病例為急性起病的腦血管疾病。腦血管病分為缺血性卒中和出血性卒中。腦血栓形成、短暫腦缺血發(fā)作、腦栓塞均為缺血性卒中范疇；高血壓性腦出血為出血性卒中；根據(jù)腦缺血性卒中和腦出血性卒中的鑒別診斷表(下表)，可以得出B，高血壓性腦出血為正確答案。腦轉(zhuǎn)移癌起病較慢，而且CT的病灶周圍有大片水腫，為迷惑答案。

5．男，55歲，走路不穩(wěn)3年，檢查發(fā)現(xiàn)表情淡漠，行走呈慌張步態(tài)，手指有細(xì)小節(jié)律性震顫，睡眠時消失。下列哪項陽性癥狀最可能在檢查中發(fā)現(xiàn)

A．齒輪樣強(qiáng)直和寫字過小癥
B．齒輪樣強(qiáng)直和寫字過大癥
C．肌張力和肌力下降
D．折刀樣強(qiáng)直和寫字過小癥
E．折刀樣強(qiáng)直和寫字過大癥

正確答案:A　解題思路：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，首先考慮帕金森病。該病主要有4大表現(xiàn)：靜止性震顫、齒輪樣強(qiáng)直、少動和姿勢平衡障礙。由于肌張力增高和少動，寫字時出現(xiàn)小寫癥。雖然患者運(yùn)動障礙明顯，但是不會引起癱瘓。而折刀樣強(qiáng)直是錐體束損害的表現(xiàn)。故本題選擇答案為A。

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